王冶

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科 四川 南充 637000）

引言

手術(shù)部位感染（SSI），是脊柱手術(shù)后較為常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，早期及時的對脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染患者進(jìn)行診斷和有效治療，是在保留患者內(nèi)置物的前提下將感染成功治愈的關(guān)鍵[4]。目前在臨床中，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性仍然是脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但是目前在臨床中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率只占其中的65%左右，被廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然需要進(jìn)一步探討。筆者對于SSI的診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展做了綜述，現(xiàn)報道如下。

1.脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的臨床表現(xiàn)

1.1 早發(fā)SSI

1.1.1 傷口滲液 脊柱術(shù)后早期手術(shù)部位感染最常見的臨床癥狀即為傷口滲液增多，在深部感染和前部感染中都較多見，占60～70%，脊柱術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn)傷口滲液為正?，F(xiàn)象，但在手術(shù)2周后出現(xiàn)傷口滲液則應(yīng)該考慮是否發(fā)生深部感染。

1.1.2 疼痛 頸部脊柱術(shù)患者術(shù)后常會出現(xiàn)頸部疼痛，腰椎術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生淺部感染也會出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛。脊柱術(shù)后疼痛通常由活動誘發(fā)，具有非特異性，但隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)典型的夜間痛，此時就應(yīng)該引起重視。但是脊柱術(shù)后傷口疼痛往往難以與正常傷口疼痛進(jìn)行區(qū)分，且疼痛原因也難以判斷，因此應(yīng)該結(jié)合其他指標(biāo)對手術(shù)部位感染進(jìn)行診斷。

1.1.3 發(fā)熱 脊柱術(shù)后發(fā)熱通常會在手術(shù)部位感染的中后期表現(xiàn)出來，與傷口滲出同樣常見，胡袒，伍驥，鄭超等人[6]研究報道稱約有1/3的發(fā)熱患者會出現(xiàn)高熱。一般患者會在手術(shù)后第4天體溫逐漸降至正常水平，大多患者術(shù)后2天內(nèi)發(fā)熱無感染灶且不需要進(jìn)行治療，患者在該時期發(fā)熱通常是非感染性因素所導(dǎo)致。SSI所導(dǎo)致的發(fā)熱通常見于術(shù)后第4天后，患者手術(shù)1周后發(fā)熱就應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)檢查，明確病因。臨床中目前認(rèn)為發(fā)熱時間越晚，患者發(fā)生手術(shù)部位感染的可能性就越大。但是臨床中也應(yīng)注意，患者術(shù)后發(fā)熱也有可能由于泌尿系統(tǒng)感染或者肺部感染所引起。

1.2 遲發(fā)SSI

遲發(fā)SSI無典型臨床癥狀，且癥狀多變，診斷較難。周源，齊強[7]的研究報道稱脊柱術(shù)后遲發(fā)手術(shù)部位感染最常見的臨床癥狀為滲出，發(fā)熱并不多見。傷口滲液在脊柱術(shù)后遲發(fā)性手術(shù)部位感染中約占30%，通?；颊叱霈F(xiàn)傷口滲出、疼痛及發(fā)熱時即應(yīng)該及時進(jìn)行相關(guān)檢查進(jìn)行診斷。

2.影像學(xué)檢查

各種影像學(xué)檢查在脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的診斷中具有重要的作用，通過影像學(xué)的檢查，醫(yī)師可以明確患者的病變性質(zhì)和范圍等，從而為治療提供依據(jù)。脊柱術(shù)后SSI的診斷已經(jīng)不能局限于單純的反映解剖結(jié)構(gòu)的顯像手段，需要通過局部組織功能學(xué)顯像手段進(jìn)行檢查。

2.1 CT檢查

在CT檢查下，脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染通常表現(xiàn)為受累椎體蟲蝕樣破壞，硬膜外膿腫和腰大肌膿腫。增強CT能夠顯示出異常液體聚集的周邊是否有邊界強化，并以此來區(qū)別感染灶或腦脊液囊腫。

2.2 X線檢查

在脊柱術(shù)后3周內(nèi)X線檢查一般無明顯陽性表現(xiàn)，在手術(shù)4周后會出現(xiàn)溶骨性改變，椎間隙變窄變模糊，骨密度降低，周圍軟組織增厚等現(xiàn)象。椎間盤炎通常在術(shù)后4～6周內(nèi)會發(fā)現(xiàn)椎間盤塌陷，手術(shù)2個月后通常會出現(xiàn)椎體終板改變和骨化等現(xiàn)象，椎旁膿腫時X線片上會出現(xiàn)椎旁軟組織影。以上表現(xiàn)通常出現(xiàn)在術(shù)后幾周。

2.3 MRI檢查

MRI影像不具特異性，難以區(qū)別術(shù)后正常組織修復(fù)和活動性感染，對于可疑SSI患者應(yīng)該使用釓增強MRI。內(nèi)置物相關(guān)的手術(shù)部位感染在MRI檢查中會表現(xiàn)為T2炎癥水腫的軟組織強化。CT檢查和MRI檢查的顯像原理不同，需要根據(jù)情況優(yōu)先選用，聯(lián)合應(yīng)用時可獲得更多信息。

2.4 核醫(yī)學(xué)檢查

對于不能使用MRI檢查或者有多個感染部位的患者，可通過同位素掃描對手術(shù)部位感染進(jìn)行診斷。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）/CT可準(zhǔn)確診斷手術(shù)部位感染，該種檢查方式的呈像不受內(nèi)置金屬物的影響，為功能顯像，但是其檢查時間通常在患者手術(shù)后1個月左右，術(shù)后早期無法明確能得到相同檢查結(jié)果。

3.實驗室檢查

3.1 紅細(xì)胞沉降率

紅細(xì)胞沉降率在檢測手術(shù)部位感染時的敏感性為78～82%，特異性相對較低。紅細(xì)胞沉降率會在脊柱術(shù)后1～2周內(nèi)增高。

3.2 白細(xì)胞計數(shù)

研究發(fā)現(xiàn)脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染患者白細(xì)胞計數(shù)升高約占總數(shù)的一半，在檢測手術(shù)部位感染時的敏感性為20%左右，特異性相對較高。但是患者在應(yīng)激狀態(tài)下白細(xì)胞計數(shù)也可升高，難以與SSI進(jìn)行區(qū)分，所以不建議單獨使用該項指標(biāo)。

3.3 C反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白是十分敏感的感染指標(biāo)，與紅細(xì)胞沉降率相比較,C反應(yīng)蛋白上升或下降后恢復(fù)正常時都較快。術(shù)后2周后患者的C反應(yīng)蛋白值仍高于正常水平則有感染的可能。

3.4 降鈣素原

與白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白相比，降鈣素原對于感染具有更高的特異性。當(dāng)把降鈣素原的分界值設(shè)為0.1ng/ml時對于術(shù)后感染診斷具有極高的敏感性可達(dá)90%以上。

4.細(xì)菌學(xué)檢查

明確病菌原對于手術(shù)部位感染的診斷具有重要意義，同時也為抗生素的使用提供用藥指導(dǎo)。對于可疑手術(shù)部位感染的患者，應(yīng)該從兩個外周部位抽取血培養(yǎng)來確定病原菌，但是臨床中發(fā)現(xiàn)其假陰性率較高。

5.診斷

對于手術(shù)部位感染的診斷應(yīng)基于患者的臨床癥狀和體征，手術(shù)部位感染的明確診斷可以根據(jù)患者傷口的膿性引流以及患者全身炎癥反應(yīng)大于正常傷口愈合時炎癥反應(yīng)而得出。有研究報道，手術(shù)部位淺部感染診斷的時間為25天左右，手術(shù)部位深部感染診斷的時間為30天左右，大多患者都是在出現(xiàn)以后發(fā)現(xiàn)并診斷的，因此，對脊柱術(shù)患者的院外隨訪對于手術(shù)部位感染的早期診斷具有重要意義。

6.小結(jié)

手術(shù)部位感染診斷金標(biāo)準(zhǔn)還是為細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，但是臨床中的假陰性率也較高。因此，單獨利用上述任何一項癥狀、檢查結(jié)果等都無法對手術(shù)部位感染作出準(zhǔn)確的診斷。檢索相關(guān)資料，臨床中還未出現(xiàn)對于手術(shù)部位感染廣為認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此還需要進(jìn)一步進(jìn)行探討，以便于臨床中能夠盡早的識別和診斷手術(shù)部位感染，及時進(jìn)行有效治療，降低或避免對患者造成的危害。

【參考文獻(xiàn)】

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