夏輝 李一良 黃曉艷（通訊作者） 李艷青 張金桃

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以其操作簡便、使用安全、便于長期留置等優(yōu)勢在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。雙腔Power PICC在臨床中可滿足多通道疊加給藥、監(jiān)測中心靜脈壓或高壓注射造影劑等治療需求[2]，減輕了患者的痛苦。在應(yīng)用雙腔Power PICC過程中，我們發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)管堵塞的發(fā)生幾率高于單腔PICC導(dǎo)管，一旦發(fā)生堵管，不僅增加了護(hù)士工作量，還增加了患者醫(yī)療成本及心理負(fù)擔(dān)。我們對9例鼻咽癌患者留置雙腔Power PICC期間導(dǎo)管堵塞原因進(jìn)行回顧性分析，探討降低雙腔Power PICC堵塞的護(hù)理對策，報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2015年01月—2016年12月采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)為184例經(jīng)我院病理確診為鼻咽癌的住院患者置入巴德5 Fr雙腔Power PICC導(dǎo)管，胸片確定導(dǎo)管開口均位于上腔靜脈下1/3處，其中9例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，男性6例，女性3例，年齡36～64歲。9例均為單側(cè)導(dǎo)管完全堵塞，3例在輸液過程中發(fā)生導(dǎo)管堵塞，6例為間歇期發(fā)生導(dǎo)管堵塞。9例中2例經(jīng)導(dǎo)管輸注脂肪乳行靜脈高營養(yǎng)治療。導(dǎo)管堵塞復(fù)通時間為4～52h，導(dǎo)管最長留置時間125d，最短45d，平均留置時間為63d。3例在輸液過程中發(fā)生導(dǎo)管堵塞患者均能在8h內(nèi)實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管復(fù)通，另6例化療間歇期導(dǎo)管堵塞復(fù)通時間最短為12h，最長為52h。

1.2 堵管評價方法[3]

（1）完全通暢為液體輸注速度＞50滴/min；（2）不完全堵塞為20～50滴/min；（3）完全堵塞為＜20滴/min，回抽阻力大、無回血。

2.原因分析

2.1 導(dǎo)管因素

巴德5 Fr雙腔Power PICC兩個導(dǎo)管腔道之間各不相通，相較于巴德4Fr單腔三向瓣膜PICC導(dǎo)管，單個管腔直徑更小，并且導(dǎo)管為前端開口，尾端成型設(shè)計，無三向瓣膜結(jié)構(gòu)阻止血液回流，拇指夾在導(dǎo)管留置過程中自行彈開或未及時夾閉均可導(dǎo)致回血，因此血液回流或藥物沉積造成導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險高于單腔導(dǎo)管。

2.2 疾病因素

血液黏稠度增高呈高凝狀態(tài)是惡性腫瘤患者常見的血液學(xué)改變[4]，鼻咽癌患者放療導(dǎo)致咽部放射性損傷以及放化療引起惡心、嘔吐，導(dǎo)致進(jìn)食減少、疲乏無力，從而臥床少動，使血液流動更為緩慢，部分患者頻繁劇烈地惡心、嘔吐、咳嗽，使胸腹腔壓力增加，上腔靜脈壓力增大，血液反流，增加了導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。

2.3 護(hù)理因素

2.3.1 患者對導(dǎo)管保護(hù)意識不強(qiáng) 鼻咽癌患者治療周期及留置導(dǎo)管時間較長，給患者日常生活帶來不便，患者未掌握導(dǎo)管留置期間的注意事項，對導(dǎo)管保護(hù)意識不強(qiáng)，尤其帶管出院患者，缺乏監(jiān)督，未按要求保護(hù)導(dǎo)管，在日常生活中手臂活動度過大或提取重物、拇指夾松開血液回流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。本組1例出院患者在提舉重物后導(dǎo)管回血引起堵塞。

2.3.2 導(dǎo)管使用及維護(hù)不當(dāng) 鼻咽癌患者放化療導(dǎo)致咽部放射性損傷及惡心、嘔吐，導(dǎo)致進(jìn)食減少，需輸注脂肪乳、氨基酸等大分子藥物以保證營養(yǎng)均衡，由于藥物粘稠度高，輸注速度緩慢，需4～6h生理鹽水沖洗導(dǎo)管避免藥物在管腔內(nèi)沉積致導(dǎo)管堵塞。臨床中，護(hù)士因工作繁忙，常未按要求沖洗導(dǎo)管。同時，在維護(hù)過程中護(hù)士未正確進(jìn)行脈沖式?jīng)_管、正壓封管方法，使前端開口無瓣膜的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)導(dǎo)管前端輕微負(fù)壓形成血液回流，造成導(dǎo)管堵塞。輸液過程中更換液體不及時或輸液管路不通暢，輸液器內(nèi)壓力小于血管內(nèi)壓力，血液回流導(dǎo)致血管堵塞。本組1例因更換液體不及時回血致導(dǎo)管堵塞，2例在輸液過程中由于輸液管路打折，液體輸注不暢致管腔內(nèi)回血堵塞，2例在輸注脂肪乳和氨基酸后發(fā)生堵塞。

3.護(hù)理對策

3.1 導(dǎo)管堵塞復(fù)通方法

發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后，去除原有輸液接頭，連接預(yù)沖過的三通接頭，三通接頭側(cè)臂接5000u～10000u/ml尿激酶稀釋液2ml注射器，關(guān)閉此通路，直臂接20ml空注射器，抽吸導(dǎo)管使管腔內(nèi)形成負(fù)壓后關(guān)閉，然后將尿激酶稀釋液注射器通路打開，借助負(fù)壓使尿激酶稀釋液均勻充滿管腔。30min后用20ml空注射器回抽，見有回血說明導(dǎo)管復(fù)通成功，繼續(xù)回抽3～5ml血液棄去，用20ml生理鹽水以脈沖方式分別對導(dǎo)管的兩個管腔沖洗后正壓封管，確保通暢。如回血至延長管，尿激酶稀釋液不易經(jīng)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管，可用機(jī)械手法捻碎血塊使導(dǎo)管腔內(nèi)有空隙存在，促使部分小血塊隨負(fù)壓抽出，讓尿激酶稀釋液進(jìn)入導(dǎo)管，按上述方法進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)通[5]。一次再通不成功則間隔30min按上述步驟重復(fù)一遍，以后每間隔4h重復(fù)操作，直至導(dǎo)管復(fù)通。發(fā)現(xiàn)堵管后切忌用暴力推注或沖管，以避免導(dǎo)管損傷或造成血液栓塞的危險。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 早期發(fā)現(xiàn) 血栓性導(dǎo)管堵塞應(yīng)盡快處理，6h內(nèi)血栓對溶栓藥物敏感性較好[6]，雙腔Power PICC導(dǎo)管拇指夾松開易導(dǎo)致回血致導(dǎo)管堵塞，我科每日2次觀察鼻咽癌患者留置雙腔Power PICC導(dǎo)管內(nèi)有無回血及拇指夾固定情況，發(fā)現(xiàn)拇指夾松開或?qū)Ч軆?nèi)有回血時，及時沖洗導(dǎo)管。在使用或維護(hù)導(dǎo)管過程中若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不完全堵塞，及時給予脈沖式?jīng)_管，并用肝素鈉鹽水（10u/ml）正壓封管，預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞。

3.2.2 加強(qiáng)患者宣教 對使用雙腔Power PICC導(dǎo)管的鼻咽癌患者加強(qiáng)留置導(dǎo)管期間注意事項的宣教，促進(jìn)患者之間的交流，提高患者自護(hù)能力和責(zé)任感。加強(qiáng)日?；顒拥闹笇?dǎo)，避免置管側(cè)肢體長時間受壓、過度外展旋轉(zhuǎn)或提舉重物，防止上肢血管壓力增加或?qū)Ч茈S肢體運(yùn)動增加對血管內(nèi)壁的刺激，而導(dǎo)致管道堵塞；指導(dǎo)患者如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血或拇指夾松開時及時與護(hù)士聯(lián)系，及時處理；帶管出院患者發(fā)放宣教資料，家屬協(xié)助督促保護(hù)導(dǎo)管。

3.2.3 規(guī)范維護(hù) 雙腔Power PICC導(dǎo)管結(jié)構(gòu)特殊，為前端開口設(shè)計，使用和維護(hù)過程中，無論是否使用了所有管腔，注射完畢均需逐一脈沖式?jīng)_洗各個管腔，依次用3ml肝素鹽水正壓封管[7]。正壓封管時邊推注射器活塞邊關(guān)閉拇指夾，然后撤除注射器。治療間歇期每7天沖洗導(dǎo)管1次。

3.2.4 正確使用雙腔Power PICC導(dǎo)管 （1）每次靜脈輸液前、后均應(yīng)沖洗管腔，輸注全胃腸外營養(yǎng)（TPN）或其他大分子藥物時，流速如小于30ml/h，需每6h手動沖管1次，以保持導(dǎo)管通暢。經(jīng)導(dǎo)管輸液期間，應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時更換液體，降低導(dǎo)管堵塞風(fēng)險；（2）當(dāng)患者用力咳嗽、頻繁嘔吐時，腹腔或胸腔壓力增大導(dǎo)致上腔靜脈壓力增大，此時導(dǎo)管無抗反流功能，易導(dǎo)致回血，應(yīng)增加沖管頻率，交替使用管腔，減少藥液、血液回流，降低堵管風(fēng)險；（3）在使用過程中，根據(jù)患者的病情、血液粘稠程度選擇合適的沖管液和封管液。

4.小結(jié)

鼻咽癌患者因病情特殊，治療周期相對較長，雙腔Power PICC導(dǎo)管結(jié)構(gòu)特殊，如在導(dǎo)管留置期間如使用或維護(hù)不當(dāng)，極易發(fā)生導(dǎo)管堵塞影響患者治療的順利進(jìn)行。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)鼻咽癌患者留置雙腔Power PICC期間的知識宣教并督促患者正確保護(hù)導(dǎo)管，同時正確進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及使用。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的因素存在，應(yīng)正確處理，保證導(dǎo)管通暢。針對造成患者導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)榛颊邔?shí)施個體化的護(hù)理措施，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)、規(guī)范置管及維護(hù)技術(shù)能有效預(yù)防Power PICC堵塞風(fēng)險。