陳擘璨，吳秀香，蔡 毅，曾超勝，周經(jīng)霞

腦卒中是由腦血液循環(huán)障礙引起，一部分腦卒中幸存患者由于雙側(cè)上位神經(jīng)元損傷出現(xiàn)張口受限、下頜運動障礙，導(dǎo)致患者無法正常語言交流、進食，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量［1］。冰刺激有助于局部肌肉收縮，并可興奮面部運動神經(jīng)元，促進神經(jīng)元軸突再生，促進神經(jīng)功能恢復(fù)［2，3］。本文在康復(fù)訓(xùn)練治療老年患者腦卒中后張口受限的基礎(chǔ)上聯(lián)合冰刺激，觀察其康復(fù)效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年1月至2017年1月期間在我院就診的46例老年腦卒中伴張口受限患者作為本次研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各23例。觀察組中男9例，女14例，年齡61～77歲，平均(67.51±5.22)歲，平均病程(18.83±4.34)天;對照組男11例，女性12例，年齡61～79歲，平均(68.95±4.36)歲，平均病程為(17.54±5.03)天;兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合腦卒中診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，計算機斷層掃描(CT)和磁共振(MRI)確定雙側(cè)半球病變，患者意識清楚，下頜活動障礙、張口受限，無合并其他導(dǎo)致張口受限的疾病，通過醫(yī)院倫理委員會審查通過，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法:對照組患者予以康復(fù)功能訓(xùn)練;面部肌肉放松:康復(fù)科醫(yī)師對患者兩側(cè)咬肌進行輕柔按摩;下頜運動訓(xùn)練:紗布保護患者下頜牙齒，醫(yī)師通過牽拉患者牙齒完成其下頜骨的前后左右運動，或者將紗布條置于患者上下切牙間，囑患者咀嚼紗布條;張口訓(xùn)練:囑患者做出最大限度的張口動作，每次維持5s，每組10次，每天進行5～10組;抵抗訓(xùn)練:醫(yī)師用手固定住患者下頜，囑患者進行下頜運動。觀察組患者予以同樣的康復(fù)訓(xùn)練，同時進行冰刺激治療，用冰棉棒(0.9%氯化鈉注射液浸濕，冰箱無菌冷凍1h)直接大范圍涂擦刺激患者的兩側(cè)面頰部、上下牙齒的咬合內(nèi)外面和舌面，每天進行 3 次，每次 30min［3，4］。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn):張口最大切牙距離、Frenchay評分及治療有效率。張口最大切牙距離分級:采用游標(biāo)卡尺測量切牙距離，參照s0MA標(biāo)準(zhǔn)，若切牙間距2～3cm為Ⅰ級;若患者進干食困難，切牙間距1～2cm為Ⅱ級;若患者進軟食或流食困難，切牙間距0.5～1cm為Ⅲ級;若切牙間距＜0.5cm為Ⅳ級。治療效果分為3種，根據(jù)s0MA標(biāo)準(zhǔn)，顯效:治療后張口最大切牙距離評級提高2個等級或以上;有效:治療后評級提高1個等級;無效:治療后評級無變化。Frenchay下頜功能評分，分為兩項:靜止?fàn)顟B(tài)和言語，每項5分，總分0～10分，功能正常即為0分［5～7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 16.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用例或%表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗;P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后張口切牙最大距離分級比較:觀察組治療前張口切牙最大距離分級Ⅰ級1例、Ⅱ級3例、Ⅲ級11例、Ⅳ級8例，對照組治療前張口切牙最大距離分級Ⅰ級1例、Ⅱ級4例、Ⅲ級11例、Ⅳ級7例，兩組患者治療前后的張口最大切牙距離分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.21，P＞0.05);治療后，觀察組張口切牙最大距離分級Ⅰ級7例、Ⅱ級10例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例，優(yōu)于治療前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(u=15.14，P＜0.05);對照組張口切牙最大距離分級Ⅰ級4例、Ⅱ級8例、Ⅲ級7例、Ⅳ級4例，對照組患者治療前后張口最大切牙距離分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=4.84，P ＞0.05)。

2.2 兩組患者治療效果比較:治療后，觀察組顯效9例、有效11例、無效3例，有效率為86.96%;對照組顯效3例，有效11例，無效9例，有效率為60.87%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.06，P＜0.05)。

2.3 兩組患者治療前后Frenchay評分比較:兩組患者治療前Frenchay評分為(8.81±2.08)分與(8.46±1.97)分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.59，P＞0.05);治療后兩組患者的 Frenchay評分分別為(5.06±1.21)分與(6.34±1.52)分，觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.16，P＜0.05)。

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)張口受限、下頜運動障礙等后遺癥可加重患者營養(yǎng)不良、脫水等，直接影響神經(jīng)功能恢復(fù)，而且對患者語言發(fā)音交流造成困擾，嚴(yán)重干擾患者的正常生活［8］。下頜運動是由咀嚼肌群配合顳下頜關(guān)節(jié)、韌帶完成的，其中咬肌是控制下頜運動的最主要肌群，參與下頜閉合、前伸、后退及側(cè)向運動，其受雙側(cè)皮質(zhì)核束支配［9，10］。腦卒中導(dǎo)致支配咬肌的通道相關(guān)結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)咬肌運動障礙、痙攣，肌肉痙攣加重局部血液循環(huán)障礙、代謝異常，疼痛不適。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后雙側(cè)咬肌張力增高，但呈不對稱性［11］。因此，考慮到下頜關(guān)節(jié)聯(lián)動性特點，不對稱的咬肌張力增高必然引起兩側(cè)肌群功能失衡，長期負(fù)荷狀態(tài)下，激發(fā)損害下頜關(guān)節(jié)，加重張口受限［12，13］。所以，咀嚼肌功能紊亂是導(dǎo)致老年患者腦卒中后下頜關(guān)節(jié)運動障礙的主要原因，因此改善咀嚼肌尤其是咬肌的功能紊亂將有效緩解張口困難等下頜關(guān)節(jié)運動障礙。

冰刺激能有效提高患者咀嚼肌的敏感性，增加感覺傳輸，興奮神經(jīng)通道的相關(guān)結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，進而促進神經(jīng)元軸突、樹突再生，重建神經(jīng)元關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)神經(jīng)支配功能的恢復(fù)［12，13］。亦有文獻報道，降低肌肉溫度促進局部肌肉收縮，緩解痙攣。本研究顯示，觀察組患者治療后張口最大切牙距離分級優(yōu)于治療前(P＜0.05)，而對照組患者治療前后張口最大切牙距離分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者治療有效率為86.86%，顯著高于對照組的60.86%(P＜0.05);故冰刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練確實顯著控制肌肉痙攣、緩解咀嚼肌持續(xù)張力，提高下頜關(guān)節(jié)運動范圍和能力。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的Frenchay評分明顯低于對照組患者(P＜0.05);由此可見，冰刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不僅改善下頜關(guān)節(jié)的運動功能，且恢復(fù)其言語功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，冰刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療顯著改善老年患者腦卒中后的張口受限，提高下頜關(guān)節(jié)活動能力，具有良好的康復(fù)效果。但本次研究樣本量較少，患者入組標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，數(shù)據(jù)可能存在誤差，并且重點討論咬肌對下頜關(guān)節(jié)運動的影響，我們將擴大樣本量，繼續(xù)深入研究翼內(nèi)、外肌等其他肌群的作用。