李艷芳 王燕

（1貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550004）

（2貴州省腫瘤醫(yī)院 貴州 貴陽 550000）

1.病史資料

患者男，31歲，1+年前無明顯誘因出現(xiàn)中下腹陣發(fā)性隱痛，無腹脹、粘液膿血便，無發(fā)熱、盜汗等，就診當?shù)乜紤]為“腸炎”，經(jīng)抗感染后好轉(zhuǎn)出院。上述癥狀多次發(fā)作，未就診。1周前再發(fā)腹痛，部位及性質(zhì)同前，程度較前加重，不能忍受，伴嘔吐胃內(nèi)容物，自訴偶解少量黑色稀便，伴納差、乏力不適，遂就診。病來體重減輕約3Kg。1年前于當?shù)匦行仄紤]“肺結(jié)核”，未規(guī)范診治。入院查體：生命征平穩(wěn)，慢性病容，體型消瘦。雙肺呼吸音清，左上肺呼吸音稍低。左上腹飽滿，下腹腹壁稍緊張，左上腹及臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔查：血常規(guī)基本正常，大便隱血（+），可見少量白細胞及紅細胞。腫瘤標志物+糖類抗原：CA125 39.60U/ml。血生化、凝血功能、血淀粉酶未見異常。胸片：雙上肺炎性改變，右側(cè)胸膜增厚。全腹CT增強：升結(jié)腸病變，傾向惡性，并不全性腸梗阻；腹腔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)見多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大；肝右葉小斑片狀強化密度減低影，轉(zhuǎn)移？腸鏡：升結(jié)腸新生物，考慮進展期癌。初步診斷：（1）升結(jié)腸癌并不全性腸梗阻？（2）肝右葉低密度影：轉(zhuǎn)移？予調(diào)節(jié)腸道菌群、抗感染后癥狀改善不明顯。完善血沉、CRP均升高，胸部CT考慮雙上肺感染，左上肺炎性結(jié)節(jié)？腸鏡下粘膜活檢：“升結(jié)腸新生物組織”呈慢性炎癥改變，其中1塊粘膜組織內(nèi)見少量異型細胞浸潤，疑為腺癌，建議再深取組織送診，但患者拒絕。因升結(jié)腸癌并腸梗阻內(nèi)科治療效果欠佳，故轉(zhuǎn)入外科，完善上腹部MRI增強排除肝轉(zhuǎn)移后行腹腔鏡下腫瘤切除。術(shù)后組織病檢示：結(jié)腸回盲部腸壁部分區(qū)域見不典型裂隙樣潰瘍，腸壁各層見肉芽腫形成，部分腸壁見小膿腫，考慮克羅恩病，不除外結(jié)核；另回盲部脂肪組織找見淋巴結(jié)，少部分內(nèi)見肉芽組織形成伴灶性凝固性壞死?；颊咝g(shù)后5天并發(fā)吻合口瘺，經(jīng)急診行吻合口瘺修補+回腸袢式造瘺術(shù)后病情改善轉(zhuǎn)入我科，完善TSPOT陽性。綜合患者癥狀及臨床相關(guān)資料，腸結(jié)核與克羅恩病均有可能，遂取得患者同意后予異煙肼0.3g po Qd，利福平0.45g po Qd，乙胺丁醇0.75g po Qd診斷性抗結(jié)核治療。治療1周后患者腹痛緩解，出院繼續(xù)抗癆治療。隨訪：治療2個月后未再發(fā)腹痛，復(fù)查血沉、CRP恢復(fù)正常。胸部CT：雙上肺感染較前好轉(zhuǎn)。腸鏡：僅見吻合口炎，未見潰瘍性病變。轉(zhuǎn)歸：經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療共9個月后行回腸造瘺口還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。

2.討論

臨床上腸結(jié)核可分為潰瘍型、增生型及兩者兼有的混合型，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以腹痛、大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。其中，潰瘍型可出現(xiàn)長期不規(guī)則低熱、盜汗、消瘦、貧血和乏力等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)；增生型可出現(xiàn)便秘、腸梗阻，觸及腹部包塊，需與克羅恩病及結(jié)腸癌鑒別：（1）結(jié)腸癌：發(fā)病年齡相對較大，一般無結(jié)核毒血癥表現(xiàn)，確診通過結(jié)腸鏡及組織活檢。（2）克羅恩?。篴.臨床表現(xiàn)，與腸結(jié)核相似，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部包塊及便秘等。毛華[1]等證明了兩者的一般臨床表現(xiàn)無明顯差異，但并發(fā)癥方面，如克羅恩病合并腸瘺及腸結(jié)核合并腸外結(jié)核等方面均有明顯差異。因此，當臨床癥狀不能鑒別兩者時，若合并有腸外結(jié)核則考慮腸結(jié)核，合并腸瘺、外周關(guān)節(jié)病變、口腔潰瘍等則傾向于克羅恩病[2]。b.內(nèi)鏡下，克羅恩病以縱形潰瘍、鋪路石樣改變、管腔狹窄為主，而腸結(jié)核以環(huán)形潰瘍、鼠咬癥為主要特征[3]。c.組織病檢，腸結(jié)核典型表現(xiàn)為干酪樣壞死性肉芽腫，而克羅恩病則為非干酪樣壞死性肉芽腫，但發(fā)現(xiàn)率均不高，甚至有報道顯示經(jīng)外科手術(shù)取病理仍無法確診[4]。盡管結(jié)腸鏡檢查及病理活檢對兩者鑒別起金標準作用，但近年來相關(guān)研究表明CT小腸造影、結(jié)核桿菌T細胞斑點試驗及在患者糞便及腸粘膜組織中進行熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測也是必不可少的。

本例患者誤診原因：a.無典型腸外結(jié)核及結(jié)核毒血癥表現(xiàn)；b.內(nèi)鏡取檢受標本量和取材范圍的限制，該例患者內(nèi)鏡下組織活檢疑為腺癌，但患者拒絕再深取組織送診；c.輔助科室醫(yī)師未能綜合患者病史資料，造成對結(jié)果判讀的偏差；d.即使是手術(shù)大塊病灶標本，因缺乏特征性表現(xiàn)，克羅恩病與腸結(jié)核也不能明確。

綜上，對于腸結(jié)核的診斷，臨床醫(yī)師需要詳細、綜合分析患者病史、臨床資料，對難以明確診斷者，應(yīng)從簡單、易治的腸結(jié)核著手，及時行診斷性抗結(jié)核治療，密切觀察患者病情變化，若治療有效，即可確診。