邱航(通訊作者)
(武警重慶總隊(duì)醫(yī)院消化外科 重慶 400061)
回顧性分析我院2012年2月—2017年10月經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)123例。本組共123例,女性58例,男性65例。年齡30歲~75歲(平均54.4歲)。臨床表現(xiàn)主要為血便、肛門(mén)墜脹、大便習(xí)慣改變等, 病程約3個(gè)月至15月余不等。術(shù)前均經(jīng)腸鏡取活檢確診為直腸癌。Dixon手術(shù)69.1%(85/123),Miles手術(shù)30.9%(38/123),2例合并膽囊結(jié)石,一并行腹腔鏡膽囊切除術(shù),4例一并切除上段直腸腺瘤,1例腫因腫瘤浸犯子宮請(qǐng)婦科會(huì)診行切除子宮及雙附件,1例術(shù)中誤傷左側(cè)輸尿管,即行一期吻合并留置支架管;3例合并糖尿病、吻合不滿意行保護(hù)性回腸造口,6個(gè)月后還納,1例骶前大出血后行特制圖釘壓迫止血。術(shù)后病檢:高分化腺癌19例,中分化腺癌80例,低分化或黏液腺癌14例,腺瘤癌變8例,直腸類癌2例。Dukes’分期:A期24例,B期83例,C期16例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹7例(5.7%),主要發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期或術(shù)者在學(xué)習(xí)階段時(shí),其中1例因輸尿管損傷,1例為骶前出血不能控制,其余5例因腫瘤局部晚期、極度肥胖或粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)路徑為手輔助腹腔鏡手術(shù)5例(4.0%),其余為全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。78例(63.4%)患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間1~6年,平均2.7年。在隨訪者中發(fā)現(xiàn)吻合口或盆腔腫瘤復(fù)發(fā)2例(2.5%),發(fā)生在術(shù)后5~18個(gè)月,平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后(10.2±4.3)個(gè)月;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例(10.2%),發(fā)生在術(shù)后7~48個(gè)月,平均發(fā)生在術(shù)后(18.3±6.5)個(gè)月。死亡13例(16.7%),發(fā)生在術(shù)后1.5~5.8年,未發(fā)生戳孔轉(zhuǎn)移。
基本手術(shù)解剖路徑:全麻后取截石位頭底足高。多數(shù)采用4孔法建立Trocar布局,在手術(shù)開(kāi)展早期及少數(shù)肥胖或腫瘤巨大者在左下腹增加1個(gè)5mm Trocar。總體上按照由上至下、由右至左的順序分離解剖乙狀結(jié)腸及整個(gè)直腸,即:自右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)沿右側(cè)髂血管切開(kāi)后腹膜向腹主動(dòng)脈方向游離,顯露并注意保護(hù)左側(cè)輸尿管。(在IMA根部分離血管及淋巴結(jié)清掃過(guò)程中,易導(dǎo)致腹主動(dòng)脈前及IMA根部周?chē)瓜聟步桓猩窠?jīng)叢的損傷,此處淋巴的清掃作應(yīng)加倍小心)建議顯露神經(jīng)后于距離根部1cm處用可吸收夾離斷IMA,繼續(xù)分離,在相應(yīng)水平分離結(jié)扎IMV,并分離乙狀結(jié)腸系膜到預(yù)定切斷平面。按照TME原則,在盆腔壁層筋膜及直腸固有筋膜之間分離直腸后方達(dá)盆底,分離直腸右側(cè)側(cè)韌帶,在Denovilliers筋膜前方分離直腸前間隙,應(yīng)切除該筋膜。(男性病人于前列腺上方平面切斷Denovilliers筋膜)。分離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜粘連及左側(cè)盆底腹膜,分離直腸左側(cè)側(cè)韌帶。標(biāo)本的取出路徑與消化道重建:Miles手術(shù)常規(guī)從會(huì)陰部切口取出標(biāo)本,延長(zhǎng)左下腹穿刺孔用于近端結(jié)腸造口。Dixon手術(shù)延長(zhǎng)左下腹穿刺孔至4cm左右取出標(biāo)本,置入吻合器,腔鏡下或手工輔助完成吻合[1]。
直腸癌經(jīng)腹腔鏡技術(shù)手術(shù)治療已經(jīng)有20余年的歷史。其有效性和可行性的研究已在國(guó)內(nèi)外各臨床醫(yī)學(xué)中心得到肯定的驗(yàn)證。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù),腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及傷口小等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)在國(guó)內(nèi)外各醫(yī)療中心已常規(guī)開(kāi)展,但相對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生仍然需要深入探討相關(guān)解剖知識(shí)及手術(shù)技巧。
直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向主要有三個(gè),沿動(dòng)脈逆行向上到達(dá)IMA根部,向側(cè)方引流至髂內(nèi)動(dòng)脈旁,向下沿直腸下動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)。但最主要向上轉(zhuǎn)移至IMA根部。有些學(xué)者認(rèn)為IMA根部轉(zhuǎn)移,表明可能已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,此時(shí)清掃系膜根部淋巴結(jié)已達(dá)不到腫瘤根治目的;同時(shí)有些學(xué)者擔(dān)心于IMA根部結(jié)扎血管后存在乙狀結(jié)腸缺血的可能。但是,按存在照直腸癌全系膜切除(TME)的原則,清掃IMA根部淋巴結(jié)是必要的,人體解剖及醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐也證明IMA高位結(jié)扎,只要保留好邊緣血管弓,不會(huì)響乙狀結(jié)腸的血供。我們體會(huì),對(duì)于大部分患者,可行IMA高位結(jié)扎同時(shí)清掃周?chē)馨徒Y(jié),但對(duì)于部分腫瘤位置極低需要改道, 系膜根部無(wú)明顯淋巴轉(zhuǎn)移的病例, 或者年老體衰、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、存在動(dòng)脈硬化,患者安全考慮大于根治時(shí),亦可清掃IMA根部淋巴結(jié)但保留IMA于左結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出后的部位離斷血管。針對(duì)于輸尿管損傷的預(yù)防,最關(guān)鍵為解剖層次正確,腹腔鏡下結(jié)直腸系膜中線側(cè)和左側(cè)與后腹膜比鄰處表現(xiàn)為“黃白交界”現(xiàn)象,沿此平面上下沿伸均安全,同時(shí)快速完成后、外側(cè)的平面游離而將左側(cè)輸尿管留在壁層筋膜下,同時(shí)在分離結(jié)扎IMA和IMV前一定要明確左側(cè)輸尿位置,可以通過(guò)觸動(dòng)輸尿管見(jiàn)其蠕動(dòng),而避免勿將左側(cè)輸尿管誤認(rèn)為是血管而結(jié)扎切斷[2]。
交感神經(jīng)腹腔叢緊貼腹主動(dòng)脈前側(cè)方下行,腹主動(dòng)脈分叉處被稱為上腹下叢,此叢繼續(xù)向下發(fā)出左、右腹下神經(jīng),走行于直腸系膜兩側(cè),最終與同側(cè)的盆內(nèi)臟神經(jīng)(副交感神經(jīng)纖維S2~S4 骶神經(jīng)前支)形成下腹下叢,從而散布于盆腔各臟器。腹下神經(jīng)主要司職射精功能,而下腹下叢(盆叢)與排尿功能及勃起功能關(guān)系密切。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)人文意識(shí)提高,保留盆腔自主神經(jīng)的TME近年來(lái)逐漸受到外科醫(yī)生重視,其目的是改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。但這種“保留”不能違背腫瘤根治的原則。一般認(rèn)為考慮保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治應(yīng)注意以下幾點(diǎn)(1)年齡<60歲的男性病人;(2)術(shù)前應(yīng)通過(guò) MRI 或者直腸腔內(nèi)超聲等評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度;(3)術(shù)前已行新輔助放化療進(jìn)行腫瘤降期病人。全部保留自主神經(jīng)適用于T1、T2期的病人,僅保留盆叢神經(jīng)僅適用于T3期的病人[3]。
吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,特別是低位直腸癌吻合國(guó)內(nèi)外均有不同比例報(bào)道。為預(yù)防術(shù)后吻合口瘺,既往文獻(xiàn)已有較多的報(bào)道。包括術(shù)前貧血、低蛋白血癥得到糾正,糖尿病的血糖的控制,術(shù)前腸道清潔,術(shù)中保證吻合口血供、吻合口無(wú)張力,系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)等;術(shù)后通過(guò)補(bǔ)充人血白蛋白及控制液體總量減少吻合口水腫等。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡Dixon手術(shù)吻合口瘺的危險(xiǎn)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告有所增加。第一,腔鏡下切割閉合器離斷直腸常采用2個(gè)及以上的釘倉(cāng),較開(kāi)腹手術(shù)時(shí)一次性切割閉合增加了風(fēng)險(xiǎn);第二,在顯露困難、腫瘤較大、男性較窄骨盆的情況下,腔鏡下的裸化腸管有時(shí)不夠充分或裸化過(guò)度損傷腸壁漿肌層及腸壁血供,導(dǎo)致吻合不滿意或不確切;第三,盆底腹膜的重建目前腔鏡下未作為常規(guī)要求,一旦有瘺,存在盆腹膜炎的可能性,但如引流通暢,同時(shí)保持半臥位體位,當(dāng)然也不必強(qiáng)行要求關(guān)閉,術(shù)后如出現(xiàn)吻合口瘺,如瘺口較小,引流充分,可予以禁食、全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療。如瘺口較大或引流不充分,應(yīng)積極行近端腸道造口,達(dá)到傳流糞便目的。我們覺(jué)得當(dāng)吻合不滿意、或者病人肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、全身情況差時(shí)應(yīng)考慮采用回腸末端雙腔造口術(shù)預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。
術(shù)中按照正確骶前筋膜和直腸固有筋膜解剖平面分離是預(yù)防骶前大出血有效辦法。術(shù)中出現(xiàn)骶前出血基本處理:立即以鹽水紗布?jí)鹤〕鲅c(diǎn), 向麻醉師溝通,確定已有足夠的靜脈通道,以及足夠的代血漿和血制品,然后充分暴露出血部位。(1)如出血點(diǎn)較小,可考慮局部縫扎,但動(dòng)作應(yīng)輕柔,原位打結(jié),勿將靜脈破口進(jìn)一步擴(kuò)大,如仍有少量滲血,可局部外用止血紗加壓;(2)可行特制圖釘,壓迫止血;(3)醫(yī)用生物膠局部注射止血,先于卵圓鉗末端涂抹少量石蠟油,用樹(shù)脂可吸收砂制作“花生米”,先放開(kāi)紗布,“花生米”壓迫出血部位,然后使用一次性注射器,通過(guò)“花生米”的上下左右4點(diǎn)分別于骶骨前注入0.5~1mL醫(yī)用膠。如上述方法仍無(wú)效,則考慮應(yīng)碘伏紗布?jí)浩戎寡?d后經(jīng)會(huì)陰部逐步取出紗條[4]。