秦玉琳

（揚州市中醫(yī)院 江蘇 揚州 225000）

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]7號）和《江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌癥疼痛診療規(guī)范》（2017年版）等相關要求，我院從2017年8月開始，以腫瘤中心為責任科室，開展癌痛規(guī)范化病房創(chuàng)建工作。臨床藥師在創(chuàng)建活動中發(fā)揮較大的作用，為癌痛患者提供了更好的服務。

1.優(yōu)化麻醉藥品配備和處方管理

嚴格按照《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的要求，建立麻精藥品管理制度和流程；盡量簡化阿片類藥物使用的處方手續(xù)，方便醫(yī)療用藥；保障阿片類藥物供應，完善醫(yī)院藥品目錄，本院阿片類藥物品種中沒有鹽酸嗎啡片和嗎啡緩釋片10mg,為臨床嗎啡滴定、患者爆發(fā)痛處理和患者需小劑量藥品使用帶來不便，通過創(chuàng)建活動增加了這二種藥品；對門（急）診癌癥疼痛患者，不得限制阿片類藥物單次劑量；保證癌癥疼痛住院患者出院阿片類藥物帶藥權(quán)利。

2.指定藥師負責全院合理用藥指導

2.1 參與臨床查房、會診，書寫藥歷

臨床藥師參加腫瘤中心醫(yī)學查房、病例討論、用藥咨詢和會診并書寫藥歷。確定病房中的癌痛患者，為患者制定檔案，參與患者的疼痛評估，選擇合適的藥物進行止痛治療，治療方案確定后，對醫(yī)師開具的醫(yī)囑及麻醉處方進行審核。對不合理的處方給予醫(yī)生提醒。從患者的具體細節(jié)著手（包括年齡、肝腎功能、既往疾病、用藥史及藥物相互作用等），觀察其對藥物品種選擇、劑量滴定及給藥方式的影響[1]。

2.2 監(jiān)測、報告并協(xié)助處理藥品不良反應

制定相應監(jiān)護計劃，阿片類藥物的副作用與藥物種類、劑量、給藥途徑和患者個體差異性有關，大多數(shù)患者經(jīng)過一段時間的治療后可產(chǎn)生耐受，發(fā)現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)護人員，及時處理。

2.3 對麻醉藥品使用情況動態(tài)分析

每個季度對麻醉用藥應用情況進行總結(jié)分析，分析藥品品種應用種類，消耗量的變化，分析是否符合臨床需求，避免濫用和流弊的發(fā)生。在創(chuàng)建期間，對用藥情況進行統(tǒng)計，共涉及10個品規(guī)、4種劑型，使用總量呈增加趨勢；第二階梯鎮(zhèn)痛藥物曲馬多等用量減少，符合弱化二階梯給藥的方案；鹽酸羥考酮緩釋片是使用量最大和增長最快的麻醉藥品?？诜苿┦褂每偭棵黠@增加，符合以口服緩控釋藥物作為首選給藥途徑的規(guī)定。

2.4 鎮(zhèn)痛藥處方點評和癌痛患者醫(yī)囑點評

2.4.1 定期開展鎮(zhèn)痛藥處方點評 臨床藥師每月對本院門診和住院藥房麻醉藥品處方進行點評。對于使用癌痛藥物開具處方過程中出現(xiàn)的問題進行分析，并將分析結(jié)果反饋至各科室，將開具的不合格處方列舉于反饋表中并指出存在的問題[3]。鎮(zhèn)痛藥處方點評內(nèi)容包括：處方書寫規(guī)范性、處方限量、給藥頻次等。處方書寫是否規(guī)范，是否存在缺項情況。診斷是否規(guī)范，診斷須與專用病歷中一致，且最好注明伴疼痛，如胃癌伴疼痛；給藥頻次是否正確，是否存在兩種強阿片類藥物聯(lián)合使用；給藥途徑是否恰當，對于能口服的病人應首選口服給藥；非甾體抗炎藥的給藥劑量是否恰當，這類藥物須嚴格控制使用劑量。

2.4.2 定期開展病區(qū)醫(yī)囑點評 臨床藥師定期抽查一定數(shù)量的病歷，從疼痛NRS評分、藥物的選擇、藥物劑量的轉(zhuǎn)換、爆發(fā)痛的處理等方面進行點評，全面分析癌痛治療藥物的規(guī)范性和合理性。定期將點評情況整理成動態(tài)監(jiān)控報告。

2.4.3 定期開展臨床不合理用藥督導檢查 每月點評癌痛藥物處方和醫(yī)囑以后，藥劑科會同醫(yī)務處對點評結(jié)果進行審核，提出質(zhì)量改進意見，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，經(jīng)過點評，本院麻醉藥處方的合格率由創(chuàng)建開始時的85%提高到98%以上。

2.5 加強醫(yī)務人員培訓，側(cè)重患者宣教

2.5.1 對醫(yī)務人員培訓 強化醫(yī)師對癌痛藥物治療以口服藥物作為首選給藥途徑，只在患者不能口服的情況使用其他劑型；弱化二階梯給藥，簡化滴定流程；給患者做到按時給藥，不使用短效阿片類藥物用于疼痛長期維持治療；注意細節(jié)合理用藥，不超過日限制劑量使用非甾體抗炎藥和含對乙酰氨基酚的復方制劑，短效阿片類藥物僅限于滴定和爆發(fā)痛處理，注重劑量個體化治療和積極預防不良反應等。

2.5.2 對患者用藥宣教 臨床藥師對患者及家屬進行癌痛及鎮(zhèn)痛藥物知識宣教，有利于患者消除用藥疑慮，提高依從性。給患者分發(fā)“癌痛治療藥物用藥指導”。讓患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥有正確的認識，無封頂劑量，無成癮性，只要鎮(zhèn)痛治療需要，可以使用最大耐受量的阿片類藥，直至疼痛控制達到理想目標[4]；告知患者阿片類鎮(zhèn)痛藥除便秘為伴隨治療全程的不良反應外，其他不良反應如惡心、嘔吐、頭暈等都是暫時的、可耐受的。而便秘必要時在醫(yī)師指導下服用緩瀉劑，如番瀉葉等；告訴患者遵醫(yī)囑服藥。

3.總結(jié)

綜上所述，臨床藥師利用自己掌握的專業(yè)知識，負責全院癌痛規(guī)范化治療合理用藥指導，及時動態(tài)分析合理用藥狀況，公布癌痛規(guī)范化治療不合理用藥情況，定期開展臨床用藥督導檢查；定期開展相關人員常態(tài)化培訓、為不合理用藥科室進行癌痛規(guī)范化治療用藥指導和強化培訓。在“癌痛規(guī)范化治療病房”的創(chuàng)建中發(fā)揮重要作用。