王存生 周樹(shù)理 張晉崗 龐天驕

（武警山西總隊(duì)醫(yī)院 山西 太原 030006）

腹腔鏡技術(shù)是在20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來(lái)的一種新型技術(shù)。目前針對(duì)膽囊疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已作為金標(biāo)準(zhǔn)，在普外科手術(shù)中廣泛開(kāi)展起來(lái)[1]。隨著技術(shù)的發(fā)展及熟練程度的提高，LC適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)寬，這樣也就不可避免的會(huì)出現(xiàn)一系列手術(shù)并發(fā)癥。其中膽漏和出血多見(jiàn)，回顧我院2000年至2018年9800例腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例，術(shù)后出血47例、膽漏5例?，F(xiàn)就此類并發(fā)癥處理報(bào)道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2000 年至2018年出現(xiàn)術(shù)后出血47例、膽漏5例，男性21例，女性31例。年齡38～72歲，平均63歲。膽囊炎發(fā)病時(shí)間1月～20年。其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎28例，萎縮性膽囊炎5例、長(zhǎng)期慢性炎癥19例。術(shù)前常規(guī)檢查，所有患者均給予行MRCP檢查明確膽道系統(tǒng)情況，檢查結(jié)果符合上述臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

所有患者均給予氣管插管、全身麻醉，頭高腳低左側(cè)斜臥位，取臍下緣處作為觀察孔，以氣腹針建立二氧化碳?xì)飧?，腹壓維持在11～12mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔情況，給予分離Calot三角，暴露膽囊管、膽囊動(dòng)脈后結(jié)扎，分離膽囊，膽囊床電凝止血，觀察三角區(qū)無(wú)異常后，留置引流管，關(guān)腹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例膽總管損傷病例，給予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽管修補(bǔ)加T管引流。

2.結(jié)果

術(shù)后出血47例（穿刺孔出血13例、血管出血6例、膽囊床滲血28例），膽漏5例（迷走膽管3例、膽囊管鈦夾脫落1例、膽總管損傷1例）。均給予對(duì)癥處理，51例患者痊愈后出院，1例帶管出院，出院3～6月給予拔管。

3.討論

下面就出血膽漏并發(fā)癥的防治進(jìn)行討論

3.1 膽管損傷、膽漏病例

膽管損傷形成膽漏是LC主要并發(fā)癥之一，有關(guān)報(bào)道為0.7%[2]，本組病例中術(shù)后出現(xiàn)膽漏4例，其中的3例通過(guò)觀察腹腔引流情況，膽汁性引流液量較少，約30～50ml/d，術(shù)后給予行MRCP未見(jiàn)明顯膽道系統(tǒng)損傷，通過(guò)仔細(xì)觀看手術(shù)視頻后考慮為迷走膽管損傷，給予二次腹腔鏡手術(shù)，尋找膽汁流出孔道，并給予結(jié)扎迷走膽管，術(shù)后未見(jiàn)異常表現(xiàn)。1例膽汁引流量大約500～700ml/d，且患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，給予腹腔鏡探查術(shù)，可見(jiàn)膽汁于膽囊管處流出，考慮膽囊管炎性水腫消退后鈦夾脫落引起，再次給予膽囊管結(jié)扎，沖洗腹腔，并放置引流。1例膽漏病例于術(shù)中考慮Mirizzi綜合征，結(jié)石壓迫膽總管引起膽管損傷[3]，切除膽囊后可見(jiàn)膽汁于缺損處流出，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因膽總管損傷較?。s膽總管直徑的1/3），給予行膽管修補(bǔ)并同時(shí)給予T管引流，帶管出院，出院3月后給予拔出T型引流管。通過(guò)分析上述病例，結(jié)合目前新型材料及技術(shù)，為防止膽漏、膽管損傷并發(fā)癥發(fā)生，我們有以下加點(diǎn)建議：（1）針對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床可見(jiàn)膽汁流出，仔細(xì)尋找膽汁流出位置，若考慮為迷走膽管（可通過(guò)術(shù)中C型臂造影區(qū)別），直徑小于0.3cm可給予直接結(jié)扎。（2）針對(duì)Mirizzi綜合征患者，需要特別注意膽管損傷可能，一旦術(shù)中考慮膽管損傷，因積極采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療膽管損傷。（3）術(shù)后若出現(xiàn)膽漏情況發(fā)生，根據(jù)膽漏程度選擇ERCP置管或開(kāi)腹手術(shù)。（4）針對(duì)膽漏情況發(fā)生，不要過(guò)于慌亂，應(yīng)該仔細(xì)觀看手術(shù)操作視頻，判斷是否存在操作失誤引起膽漏，根據(jù)不同情況采取不同治療方案。

3.2 術(shù)后出血情況分析及處理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血目前多見(jiàn)于穿刺孔、血管出血、膽囊床滲血[4]。本組術(shù)后出血病例47例，出血量約50～200ml，其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎33例，萎縮性膽囊炎6例，長(zhǎng)期慢性炎癥患者8例。術(shù)后觀察引流管，術(shù)后若出現(xiàn)鮮紅色血液流出，可先行給予注射用血凝酶，觀察，若出血量減少，可先行保守治療。本組病例中28例靜點(diǎn)血凝酶后出血停止，考慮為急性炎癥，膽囊床滲血。13例通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)為穿刺部位出血，給予云南白藥粉劑止血，同時(shí)給予加壓包扎，出血停止。6例因出血量大，在給予充足補(bǔ)液的情況型，給予腹腔鏡探查術(shù)，觀察發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈鈦夾脫落2例，3例小動(dòng)脈出血，1例因剝離膽囊床平面過(guò)深，達(dá)到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)引起出血。血管出血給予腹腔鏡下血管結(jié)扎止血，肝實(shí)質(zhì)損傷者給予電凝止血，同時(shí)止血愈合海綿填塞止血[5]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏和出血等并發(fā)癥的發(fā)生目前是無(wú)法避免的，但可以通過(guò)完善的檢查、術(shù)中仔細(xì)的操作，出現(xiàn)并發(fā)癥后仔細(xì)分析并采取相應(yīng)的處理，則可以在最大程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生。所以目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)依舊是治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。是安全可行的。