(湘南學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

甲狀腺腫塊是內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)病和常見病，其中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的上升尤為迅速。發(fā)病人群以中青年女性最為多見[1]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部留下橫行瘢痕，不利美觀，尤其不少女性患者難以接受。近十幾年來隨著高清腔鏡的推廣、腔鏡器械的改進，腔鏡下圖像不但放大，而且更加清晰，從而使得手術(shù)操作較傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)更加精細，減少喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織結(jié)構(gòu)的損傷，受到外科醫(yī)生的推崇；由于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口小，即使留有輕微瘢痕也處于非常隱蔽部位，美容效果越來越被患者尤其年輕女性所接受。為滿足患者對甲狀腺手術(shù)的美容要求，本科于2014年初組建腔鏡甲狀腺手術(shù)團隊并完成本院首例手術(shù)，至此開展此類手術(shù)152例，現(xiàn)將2016年7月～2017年6月施行的36例乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)體會報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料病例選擇標(biāo)準：(1)無頸部手術(shù)史。(2)甲狀腺功能、旁腺功能檢查(T3、T4、TSH、PTH)正常。(3)甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<5 cm，彩超報告提示良性可能性大(TI-RADS 3類)，無頸部淋巴結(jié)異常腫大。(4)術(shù)前檢查凝血、血常規(guī)、胸部 X線攝影、纖維喉鏡、肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。本組36例患者中男性3例，女性33例，平均年齡(42±15)歲，結(jié)節(jié)大小(3.0±1.2)cm，其中雙側(cè)腺葉有結(jié)節(jié)者31例，單側(cè)腺葉有結(jié)節(jié)者5例。

1.2手術(shù)方法氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥斜坡位，兩腿分開，于患者頸部標(biāo)出結(jié)節(jié)位置、甲狀軟骨、胸鎖乳突肌、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨上緣及胸前皮下扇形分離區(qū)域。常規(guī)頸胸部消毒鋪巾，術(shù)者站于患者兩腿之間，扶鏡助手站于患者右側(cè)。采用雙側(cè)乳暈入路，擬定第1穿刺孔切口1 cm長，選擇在于右側(cè)乳暈3點作觀察孔，另2個穿刺孔分別位于右乳暈11點及左乳暈1點作操作孔，分別0.5 cm及1 cm。先在右側(cè)乳暈3點處皮膚、皮下組織注射“止血水(1 mg腎上腺素+500 mL生理鹽水)”，予尖刀片切開皮膚、皮下組織1 cm后，從切口向胸前皮下扇形分離區(qū)域內(nèi)注射“止血水”50～100 mL，胸骨柄以上區(qū)域注射空氣50～100 mL;然后用無損傷分離棒在皮下向上穿刺分離達胸骨上緣，多次穿刺分離胸前皮下扇形分離區(qū)域，形成皮下隧道，初步預(yù)造操作空間，切口內(nèi)置入1 cm Trocar后置入腹腔鏡，荷包縫合切口，以防漏氣，接氣腹機，壓力維持在6 mmHg。同法左右乳暈置入相應(yīng)大小Trocar建立操作孔，注意左右隧道一定要匯入中間隧道空間。經(jīng)Trocar置入操作器械，在腔鏡“直視”下用超聲刀在胸部深淺筋膜間隙、頸闊肌深面分離，以擴大空間，上至甲狀軟骨下緣水平，左右顯露胸鎖乳突肌外側(cè)緣。分離胸前、頸闊肌深面疏松結(jié)締組織時遵循“天黃地紅”的原則，“天黃”指頸、胸前壁的黃色脂肪組織，“地紅”指頸、胸前肌群及筋膜，即在脂肪層與肌肉層之間分離[2]。用超聲刀切開頸白線，無損傷抓鉗牽開一側(cè)帶狀肌，在甲狀腺真假被膜間隙內(nèi)鈍性分離疏松組織，充分顯露甲狀腺前面及側(cè)方后，自皮膚刺入縫針粗絲線縫合牽引帶狀肌。游離、切斷甲狀腺峽部及錐狀葉。無損傷抓鉗抓住甲狀腺下極組織并向前內(nèi)側(cè)適當(dāng)提拉牽引，用超聲刀在真假被膜間遵循“精細化被膜解剖技術(shù)”[3]，緊貼甲狀腺真被膜鈍性游離甲狀腺，依次顯露下極血管、中靜脈及上極血管，用超聲刀遵循“三級血管階梯凝閉技術(shù)”[3]凝閉血管，其中上極動脈后支注意保留，以防術(shù)后上甲狀旁腺缺血。在游離下極血管時，注意顯露“發(fā)亮”的喉返神經(jīng)，小心分離，避免損傷，尤其超聲刀的熱損傷。完成甲狀腺大部分游離后，行包含結(jié)節(jié)在內(nèi)的甲狀腺腺葉大部切除術(shù)，保留甲狀腺后被膜。同法行對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。創(chuàng)面嚴密止血，囑麻醉師鼓肺，檢查無出血，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋從左乳暈操作孔取出，在帶狀肌深面放置引流管，經(jīng)左乳暈1 cm操作孔切口引出并固定，退出手術(shù)器械，排盡殘留氣體，分別皮內(nèi)縫合切口。胸部予胸帶加壓包扎。本組病例常規(guī)行術(shù)中快速冰凍及術(shù)后常規(guī)病理檢查，均提示為良性病變。

2 結(jié)果

36例順利完成手術(shù)，行甲狀腺次全切除術(shù)者31例，單側(cè)腺葉切除術(shù)者5例，結(jié)節(jié)大小(3.0±1.2)cm，手術(shù)時間(2.0±0.7)h；術(shù)中出血量(40.0±9.2)mL；術(shù)后引流量(36±17)mL，術(shù)后住院(9.0±1.0)天。切口引流管于術(shù)后48 h拔除。術(shù)后2例患者出現(xiàn)胸前區(qū)皮下積液，經(jīng)予注射器抽吸積液后用彈力繃帶加壓包扎后積液消失。4例患者出現(xiàn)口周、四肢麻木感，抽血檢查血鈣及甲狀腺旁腺激素低于正常值，予碳酸鈣片、骨化三醇膠囊口服2天后恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)手足抽搐，立即抽血檢查血鈣及甲狀腺旁腺激素低于正常值，同時予靜脈注射葡萄糖酸鈣10 mL，限制肉類、乳品及蛋類攝入，并口服碳酸鈣片、骨化三醇膠囊，兩周后停藥，復(fù)查血鈣及甲狀旁腺激素恢復(fù)正常，門診隨訪，未再出現(xiàn)手足抽搐。1例患者出現(xiàn)胸前區(qū)皮膚有緊繃感，檢查見局部皮膚輕度水腫，予紅外線照射等理療1周后水腫消失。36例患者中30例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，6例行單側(cè)腺葉切除術(shù)，術(shù)后平均隨訪(12±6)個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)切口愈合后瘢痕在乳暈旁，呈線條樣，不明顯。術(shù)后病理診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例(86.11%)，甲狀腺腺瘤5例(13.89% )。

3 討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證自1997年 Hüscher 等首次開展腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)以來，其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證一直是研究的熱點[4]。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)與胸、腹腔手術(shù)不同，無自然腔隙，需人工在組織間隙內(nèi)制造手術(shù)空間，同時頸部結(jié)構(gòu)狹長，甲狀腺血運豐富，且與周圍組織器官毗鄰緊密，造成腔鏡甲狀腺手術(shù)難度較大。如腫塊過大，更增加手術(shù)難度[5]。對于較大腫塊，宜充分游離腺體，經(jīng)皮縫合帶狀肌牽引，必要時經(jīng)皮縫合腺體進行牽引，如腫塊為囊性病變，可予切開減壓后體積減小等方法充分擴展手術(shù)空間，以便順利進行手術(shù)。本組無甲亢、甲癌病例，不做討論。本研究認為，初期開展腔鏡甲狀腺手術(shù)，宜選擇良性病變?yōu)橐?，其中腫塊直徑不超過 5 cm。如腫塊超過5 cm，在操作熟練、積累經(jīng)驗后，可試行囊性腫塊切開減壓、實性腫塊用超聲刀分塊切除的辦法。

3.2如何避免并發(fā)癥、降低中轉(zhuǎn)率文獻報道腔鏡甲狀腺切除術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的主要原因有出血難以止血、腫塊巨大不便操作、術(shù)中冰凍切片檢查為甲狀腺癌而需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[6]?；仡櫛究?6例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，認為要順利開展該手術(shù)，首先要求術(shù)者具有相當(dāng)豐富的開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗，熟悉甲狀腺的局部解剖、病理。第二，對腔鏡器械系統(tǒng)的認識，掌握攝像系統(tǒng)、氣腹機、能量器械(單雙極電凝、超聲刀)的正確使用及其特點。第三，熟練腔鏡操作技術(shù)( 包括鏡下縫合打結(jié)、助手的扶鏡配合)，在腔鏡模擬器下反復(fù)練習(xí)。第四，開展該手術(shù)前期即固定好團隊成員，組織學(xué)習(xí)與手術(shù)有關(guān)的知識，觀摩手術(shù)視頻，反復(fù)總結(jié)、討論，形成手術(shù)流程及注意事項。第五，組織團隊成員到成熟開展該手術(shù)的醫(yī)院觀摩、學(xué)習(xí)。第六，初期開展時注意選擇合適病例。通過36例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的實踐，體驗到術(shù)中氣體壓力維持，加上腔鏡的放大作用，使得術(shù)中手術(shù)解剖層次清楚，提高了術(shù)野組織結(jié)構(gòu)辨識度，遵循“精細化背膜解剖技術(shù)”、“三級血管階梯凝閉技術(shù)”，可以觀察到旁腺、喉返神經(jīng)表面的細小血管，可得到進一步確認，再加上新興技術(shù)如超聲刀的應(yīng)用，所以可減少喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺誤切、氣管損傷、血管出血等并發(fā)癥發(fā)生。本文作者認為，正確操作超聲刀，每次切割組織時遵循“薄”、“透”、“少”原則，是避免嚴重并發(fā)癥的主要條件。初期開展腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，嚴格的病例選擇、術(shù)者的技術(shù)水平(開放手術(shù)經(jīng)驗及腔鏡下操作能力)、穩(wěn)定的團隊、器械設(shè)備的條件是降低中轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵。

3.3問題與發(fā)展隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療的要求在治愈疾病、提高生活質(zhì)量的同時，也注重手術(shù)后的美容效果，尤其是女性患者。經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)正是以美容微創(chuàng)為特性，頸部無切口，胸部瘢痕小，可被內(nèi)衣遮蓋，具有很好的美容效果，逐步被越來越多患者所接受及外科醫(yī)生的推崇。但是，目前經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)仍是一門新技術(shù)，尚存在問題，例如，術(shù)中術(shù)者對甲狀腺及其周圍組織缺乏直接觸診，可導(dǎo)致遺漏甲狀腺小結(jié)節(jié)、誤切甲狀旁腺、不能準確估計剩余甲狀腺組織的多少，手術(shù)分離創(chuàng)面大、手術(shù)時間較長，手術(shù)費用較高以及CO2氣體相關(guān)并發(fā)癥等。但是，伴隨醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的手術(shù)器械的研發(fā)應(yīng)用，醫(yī)生腔鏡下手術(shù)操作能力的提高，使得操作更加安全、有效、簡便，所以，經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)有望成為甲狀腺疾病的常規(guī)術(shù)式。