方勇 肖和平

·專家筆談·

結核感染猛于虎“防-管-扶-法”可馴服

方勇 肖和平

結核病是目前全球第九大致死疾病，排名甚至高于艾滋病，發(fā)病率居高不下。我國是全球第三大結核病高負擔國家，公共聚集場所(如學校)是結核病傳播的高發(fā)區(qū)。 最近我國發(fā)生多起校園結核病聚集性疫情暴發(fā)事件，使學生和家人在“軀體、精神和經(jīng)濟”等多方面蒙受打擊。面對結核感染的威脅，我們可以從“職能部門的主動防控”、“強化結核病患者的管理”、“政府和全社會的重視和支持”、“立法管理結核病傳染源”幾個方面進行遏制。

結核，肺； 疾病暴發(fā)流行； 綜合預防； 疾病管理； 立法,醫(yī)學

“今年9月，我開始住院，往后一個月幾乎是在醫(yī)院度過，這一切都讓我無法接受，想想前些日子在長沙的我還是那么陽光、積極，突然一下子變成了一個只能躲在口罩里的行走的病原體”。這段話出自最近結核病聚集性疫情暴發(fā)的湖南省桃江縣第四中學的一位學生，也是此次事件的受害者之一，話語體現(xiàn)了一位年輕人的無奈，也形象地展現(xiàn)出了傳染性疾病——結核病的恐怖。

結核病是目前全球第九大致死疾病，排名甚至高于艾滋病。目前，全球仍面臨巨大的結核病負擔。根據(jù)WHO[1]發(fā)布的2017年全球結核病報告，2016年全球估算新發(fā)結核病患者1040萬例，因結核病死亡167余萬例。我國是WHO認定的30個結核病高負擔國家之一，是僅次于印度和印度尼西亞的第三大結核病高負擔國家，雖然2016年我國估算新發(fā)結核病患者為89.5萬例，較前進一步減少；但估算新發(fā)MDR和RR-TB(耐多藥和利福平耐藥結核病)患者達7.3萬例，較前增多。因此，我國結核病特別是耐藥結核病仍是當前重大的公共衛(wèi)生危害。

我國有研究顯示，由于傳播導致的原發(fā)性耐藥才是造成我國結核病高耐藥率的主要原因[2]。而空氣流通相對較差的公共聚集場所是結核病傳播的高發(fā)區(qū)，如工廠、學校等。近年來，我國學校結核病聚集性感染事件時有發(fā)生，僅上海市2011年4月至2015年12月間就出現(xiàn)過8起學校結核病聚集性疫情[3]。WHO[1]報道，全球2016年登記的新發(fā)患者中，年齡<15歲的兒童占6.9%，是我們絕對不能忽視的人群。對少年兒童來講，罹患結核病不僅會影響到學業(yè)和前途，同時還會給一些經(jīng)濟條件較差的家庭帶來沉重的負擔，給當事人的學習和生活蒙上一層陰影。

由此可見，結核感染所帶來的嚴重的公共衛(wèi)生危害，以及其對患者和家人“軀體、精神和經(jīng)濟”等多方面所造成的打擊，說“結核感染猛于虎”一點也不為過。面對結核感染來勢洶洶地在校園肆無忌憚地播散，面對結核病對一個個年輕生命和心靈的威脅，筆者認為可以從加強“防-管-扶-法”等綜合防治對策來加以遏制。

一、“防”就是“職能部門的主動防控”

WHO[1]的報告顯示，2016年全球估算新發(fā)結核病患者中，還有410萬例未被診斷或登記，占同年全球新發(fā)患者的39%；在估算的60萬例MDR-TB和(或)RR-TB患者中，登記報告的患者僅為15萬余例；而估算的我國新發(fā)7.3萬例MDR-TB和(或)RR-TB 患者中，發(fā)現(xiàn)并經(jīng)實驗室確診的僅有1萬余例，其中接受治療的只有5400多例，大部分患者或未被發(fā)現(xiàn)，或未納入治療。眾多結核病傳染源未得到及時發(fā)現(xiàn)和治療，所產(chǎn)生的公共衛(wèi)生問題和社會問題是極其嚴重的。因此，加強結核病傳染源的發(fā)現(xiàn)是主動防控的第一步。

學校人員聚集，人群間接觸時間長，是結核病較容易傳播的場所。針對這樣的單位和人群，疾病預防控制部門(簡稱“疾控部門”)可化被動為主動，主動定期督促并指導學校師生進行健康體檢。新生入學體檢需查看卡介苗(BCG)卡痕；對具有更高感染率和發(fā)病率風險的結核病密切接觸者，應該及時進行結核菌素皮膚試驗(PPD)和X線胸部攝影檢查等篩查。2011—2015年上海市發(fā)生的8起學校聚集性疫情提示，患者均由上海市疾病預防控制系統(tǒng)進行監(jiān)測而發(fā)現(xiàn)，說明疾病預防控制系統(tǒng)的主動監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)的重要手段[3]。一旦出現(xiàn)結核病聚集性疫情暴發(fā)事件，“疾控部門”應該果斷采取隔離、追蹤、全面檢查等措施，以便能及時地遏制疫情的發(fā)展。

同時，加大結核病防控知識的宣傳教育力度也是“疾控部門”的職責之一。這次桃江四中的事件說明，學校及師生對結核病防治知識缺乏足夠的認知，并且對相應的宣傳教育不夠重視，反映出了有關部門對于學校結核病防治知識宣傳教育的乏力?！凹部夭块T”應該協(xié)助學校定期開展結核病防治知識的健康教育和衛(wèi)生宣傳工作，對學校醫(yī)療保健工作人員進行業(yè)務培訓，定期對學校結核病防控工作進行督導檢查和技術指導，幫助患病學生嚴格規(guī)范個人行為，切斷傳播途徑。

二、“管”就是“強化結核病患者的管理”

強化管理主要體現(xiàn)在2個方面，一是治療的管理，二是傳染性未消除前的患者管理。缺乏管理的治療不足以保障結核病患者的規(guī)范用藥和全程用藥，是導致治療失敗和產(chǎn)生耐藥的主要原因之一，同時也無法有效地消滅傳染源。在我國，復治結核病患者中MDR-TB患者估計占26%。上海的研究結果表明，復治肺結核患者中84%為耐藥菌株傳播所致[4]。說明我們的結核病管理工作中還存在著一些缺陷，桃江四中的事件也是例證之一。

受制于交通、經(jīng)濟、人力、物力等多種因素，我們不可能做到對每一例患者的每一頓服藥都在直視下督導進行。如何將DOTS策略執(zhí)行得更加徹底呢？目前的一些新興科技手段的涌現(xiàn)為我們提供了一些新的思路。網(wǎng)絡發(fā)達，通訊便捷，視頻督導將成為防控工作者和患者溝通交流的新途徑，不僅可以起到督導服藥的作用，也可以拉近“醫(yī)-患”之間的距離，緩解患者的心理壓力；電子藥盒，定時提醒，讓患者服藥成為愉快的事情。這些便捷、經(jīng)濟、患者樂于接受的方式，將有效地改善其服藥依從性，使得治療管理更加高效。

三、“扶”就是“政府和全社會的重視和支持”

結核病不僅僅是醫(yī)療問題，同時也是公共衛(wèi)生問題和社會問題。結核病疫情的控制離開了政府的全力支持和全社會的參與是沒有辦法完成的。結核病患者通常是社會的弱勢群體，他們面臨的不僅是醫(yī)療負擔，患病將會使他們失去生活經(jīng)濟來源，面臨生存的壓力。感染結核的學生因擔心影響自己的學業(yè)和前途，往往不愿意主動就診，致使得不到及時的發(fā)現(xiàn)與診治，從而成為新的傳染源。

習近平總書記2017年3月在看望參加全國政協(xié)十二屆五次會議的民進、農工黨和九三學社委員時說：健康扶貧屬于精準扶貧的一個方面，因病返貧、因病致貧現(xiàn)在是扶貧硬骨頭的主攻方向，……。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，全部肺結核患者家庭中82.8%的患者家庭年人均收入低于當?shù)仄骄?。有職業(yè)的患者中，誤工者占22.0%，患者從就診到確診的醫(yī)療總費用平均占家庭年人均收入的93.5%[5]。筆者就曾親眼目睹多位父母為患病子女治病而負債累累、生活困頓。所以，結核病患者群體應當是精準扶貧的重點對象之一。

2011年衛(wèi)生部出臺了在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構對肺結核患者檢查治療的部分項目實行免費政策，已在全國廣泛開展，這在很大程度上緩解了患者的經(jīng)濟壓力。2013年上海市衛(wèi)生行政和教育部門聯(lián)合出臺政策，加強了學校結核病管理，2013年后疫情處置及時率有了明顯提高[3]，體現(xiàn)出政府和社會的重視和支持是結核病防治工作的重要保障。

四、“法”就是“立法管理結核病傳染源”

雖然DOTS策略的執(zhí)行對全球結核病的發(fā)病率、患病率和死亡率全線下降做出了很大的貢獻，而且已經(jīng)上升到了現(xiàn)代結核病控制策略的高度。但如何阻止結核病傳染源在其傳染性未消除前不要感染他人，僅僅依靠加強化學治療管理還是不夠的。1996年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》首次報道了乘飛機旅行的MDR-TB患者對接觸者所造成的嚴重危害，震驚了全世界；美國CDC因此在2007年5月針對1例廣泛耐藥肺結核患者發(fā)出了自1963年以來的首次隔離令；在我國，《新民周刊》也曾于2007年報道過將外來的耐多藥肺結核患者進行隔離，并專人護送出境的案例[6]。這些都說明了借助法律武器或采取必要的強制性措施來加強結核病傳染源管理的必要性。

我國在1989年頒布的《傳染病防治法》已經(jīng)將結核病列入了法定傳染病進行管理，并在2004年正式將肺結核列為乙類傳染?。?991年衛(wèi)生部發(fā)布了《結核病防治管理辦法》，進一步明確了結核病控制的法制化管理。上述法規(guī)雖然有效規(guī)范和推動了我國的結核病防治工作，卻并沒有明確規(guī)定如何隔離結核病傳染源，以及在其傳染性未消除以前如何規(guī)范其個人行為和采取相應的有針對性的管理措施，無法通過強有力的措施來控制傳染源。因此，盡快推動結核病傳染源的法治管理，更好地隔離每一例傳染源，確保結核病傳染源及其周圍人群的合法權益，才能為在我國實現(xiàn)最終控制結核病的目標保駕護航。

以上是筆者在探討如何更好地控制結核病傳播與流行的幾點心得與建議，結核病雖然無情，但一些有“情”而又行之有效的辦法可成為我們馴服它的利器。

[1] World health organization．Global tuberculosis report 2017．Geneva：World Health Organization,2017．

[2] 高謙，梅建.傳播才是造成我國結核病高耐藥率的主要原因.中國防癆雜志，2015，37(11)：1091-1096.

[3] 李向群，陳靜，饒立歆，等.上海市學校結核病聚集性疫情分析.中國防癆雜志，2017，39(7)：723-727.

[4] 肖和平，方勇.消除傳染源 控制結核病.中國防癆雜志，2017，39(1)：4-5.

[5] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志， 2012,34(8): 485-508.

[6] 肖和平.立法管理結核病傳染源刻不容緩.中國防癆雜志，2015，37(9)：921-922.

Tuberculosisinfection——thoughfiercerthantiger,stillcanbetamed

FANGYong,XIAOHe-ping.

theClinicalStudyCenterofTuberculosis；ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversity;ShanghaiKeyLaboratoryfor(Pulmonary)Tuberculosis,Shanghai200433,China

XIAOHe-ping,Email:xiaoheping_sars@163.com

Tuberculosis is the ninth leading cause of death worldwide,even ranking above HIV/AIDS.The incidence is high now.China is ranking third in high TB burden countries in the world.There have been several campus TB outbreaks in China recently.Many TB-affected patients and their households are experiencing catastrophic attacks in bodies,mental and economy.Facing the threat from TB infection,we can contain it through “active prevention and control from functional departments”; “strengthening management of patients”; “stress and supportive systems from government and community” and “l(fā)egislation to the administration of TB infectious sources”.

Tuberculosis,pulmonary； Disease outbreaks； Universal precautions； Disease management； Legislation,medical

10.3969/j.issn.1000-6621.2018.01.005

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核病臨床研究中心 上海市結核病(肺)重點實驗室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2017-12-11)

薛愛華)