宋麗君 章琳 鄭靜

·綜述·

耐多藥肺結(jié)核及其患者治療依從性的護理措施研究進展

宋麗君 章琳 鄭靜

耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)與流行,危害人類健康的同時，也給社會經(jīng)濟帶來了巨大損失，成為全球結(jié)核病防控工作最主要的威脅之一，使得結(jié)核病防控面臨嚴峻考驗。作者從耐多藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀、發(fā)生原因及解決患者治療依從性的護理措施研究等方面進行綜述，為加強耐多藥肺結(jié)核患者的護理研究提供科學(xué)的參考依據(jù)。

結(jié)核,抗多種藥物性； 藥物治療依從性； 疾病流行； 護理研究； 綜述

近年來，耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis， MDR-TB) 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，這給全球的結(jié)核病防控工作帶來嚴重威脅，并且成為目前結(jié)核病控制的三大挑戰(zhàn)之一[1]。WHO報告指出，MDR-TB診斷和治愈率較低，2010年其治愈率只有16%[2]?；颊咧委熞缽男院?，才能進一步提高肺結(jié)核的治愈率，減少復(fù)發(fā)率；因此，研究如何提高MDR-TB患者的治療依從性，具有非常重要的臨床意義。筆者從MDR-TB的流行現(xiàn)狀、發(fā)生原因出發(fā)，對解決患者治療依從性的護理措施研究進行綜述。

一、MDR-TB的定義

耐多藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥[3]。

二、MDR-TB流行現(xiàn)狀

2016年全球結(jié)核病報告顯示[4]，2015年有3.9%的新發(fā)結(jié)核病患者為耐多藥結(jié)核病，在中國約有6.6%的初治肺結(jié)核患者為耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)。可見，我國耐藥結(jié)核病疫情非常嚴重，MDR-TB的流行已經(jīng)對我國的公共衛(wèi)生安全構(gòu)成嚴重的威脅。

三、MDR-TB產(chǎn)生的原因

MDR-PTB是指肺結(jié)核患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥[4]，主要來源于耐多藥結(jié)核分枝桿菌的傳播和獲得性耐藥，由此可見，MDR-TB的產(chǎn)生有原發(fā)性和獲得性耐藥兩種途徑。在我國，一直以來認為不規(guī)范治療導(dǎo)致的獲得性耐藥是造成我國高MDR-TB疫情的主要原因，但高謙和梅建[5]的研究卻指出傳播導(dǎo)致的原發(fā)性耐藥才是造成我國高MDR-TB疫情的主要原因，他從不同的數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式、基因型分析及結(jié)核病分子流行病學(xué)三個層次深入分析了導(dǎo)致我國結(jié)核病同時存在高治愈率和高耐藥率的原因，得出我國保守估計超過85%的MDR-TB患者是原發(fā)性耐藥，其中超過40%是近期傳播導(dǎo)致的，提出控制傳播是我國MDR-TB疫情控制工作中的主要矛盾。由于不同的耐藥產(chǎn)生途徑，導(dǎo)致MDR-TB控制措施大不相同，獲得性耐藥以重點做好患者的規(guī)范化治療和管理為主，而原發(fā)性耐藥則以重點做好傳染源的發(fā)現(xiàn)和阻斷傳播為主。因此，明確MDR-TB的產(chǎn)生途徑，因地制宜制定我國特有的MDR-TB控制策略具有極其重要的意義。劉一典和肖和平[6]也指出WHO《耐藥結(jié)核病治療指南(2016年更新版)》對我國結(jié)核病防治有重要的指導(dǎo)意義，但仍要結(jié)合我國實際情況使其發(fā)揮最佳作用。在我國產(chǎn)生MDR-TB的主要原因包括：①我國MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)率低；②二線抗結(jié)核藥物存在不良反應(yīng)，使用劑量過低或過高及過早使用導(dǎo)致耐藥；③缺少統(tǒng)一的MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化治療管理模式，患者治療依從性較差，用藥不規(guī)律、失訪、拒絕治療[7-12]。其中患者的依從性差是導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌對多種藥物產(chǎn)生耐藥性的重要危險因素[13]。治療依從性通常指一個人的行為與治療、健康指導(dǎo)保持一致的程度[14],包括遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查、改變不良生活方式等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者正確、規(guī)律、持續(xù)性用藥是治療結(jié)核病的關(guān)鍵，用藥依從性好壞直接影響結(jié)核病的治療和轉(zhuǎn)歸，不規(guī)則用藥更易造成治療失敗，產(chǎn)生耐藥性[15]。研究表明，結(jié)核病患者因藥物不良反應(yīng)而導(dǎo)致的漏服藥比例較高，其次是因工作忙、遺忘等多種原因[16]。何平平和李東霞[17]研究還證實住院MDR-PTB患者服藥依從性與醫(yī)療費支付方式、對疾病知曉情況、社會壓力等有關(guān)。也有很多患者因怕泄露隱私而拒絕醫(yī)生家訪，認為直接面視服藥麻煩且有負擔(dān)等原因使得督導(dǎo)服藥措施實施困難，從而影響肺結(jié)核患者服藥依從性,因此推薦使用電子藥盒技術(shù)、手機短信等新方法督導(dǎo)患者[18]；另外，實施更加積極的護理干預(yù)也能提高患者對服藥依從性和相關(guān)知識的知曉率[19]。

四、解決MDR-TB患者治療依從性的護理措施研究

1.臨床護理路徑(clinical nursing path-way，CNP)的應(yīng)用：CNP是為患者制定的在住院期間采用個體人性化的護理計劃；由此發(fā)展的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、創(chuàng)建中國防癆協(xié)會結(jié)核病臨床分會護理學(xué)、基于Barthel指數(shù)評定量表的臨床分層管理等變革模式在提高護理質(zhì)量、提高患者家屬滿意度方面收獲成效[20-21]。目前CNP在國內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多個系統(tǒng)、多個領(lǐng)域，其中較典型的有腦梗死患者的健康教育[22]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護理[23]、急性心肌梗死急診臨床的護理[24]等；研究均表明CNP對護理工作質(zhì)量和效率具有積極的意義。蘇麗芳等[25]研究表明在MDR-PTB患者健康教育中實施臨床路徑管理，可有效提高患者對治療依從性、護理工作滿意度和認知行為的改變。CNP的優(yōu)勢在于能避免護理人員由于個人業(yè)務(wù)能力或知識水平問題造成的護理缺陷，使護士在實際的護理工作中，能盡早地發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，并且及時采取有效的護理措施[26]，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方面，與傳統(tǒng)的健康教育相比，基于CNP的健康教育擁有全面的教育內(nèi)容、規(guī)范的實施途徑、標準的執(zhí)行方法，能幫助患者提高治療依從性。

2.互動達標理論的應(yīng)用：互動達標理論是由美國著名護理學(xué)家伊莫詹姆·M·金(Imogene·M·King)首先提出的，該理論強調(diào)個人系統(tǒng)、人際系統(tǒng)、社會系統(tǒng)的相互作用，強調(diào)護理的重點是促進護士與患者在護理活動的過程中共同參與、相互作用，通過有效溝通，以獲得最佳的健康狀態(tài)，認為良好的護患關(guān)系是制訂目標和達到目標的基礎(chǔ)[27]。互動達標理論護理方法與常規(guī)護理方法在研究范疇寬度、參與角色關(guān)系及護理目標方面有著本質(zhì)區(qū)別。黃利雪等[28]研究表明：互動達標理論護理方法比常規(guī)護理方法更詳細、更具體、更深入，具有更好的科學(xué)性與實用性。在MDR-PTB患者護理中的應(yīng)用效果明顯，能改善患者心理狀態(tài)，提高患者服藥依從性和滿意度。目前，國內(nèi)多數(shù)是將該理論應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)[29]、泌尿系統(tǒng)[30]及內(nèi)分泌系統(tǒng)[31]等疾病的護理研究，并且已取得良好的效果，研究表明運用達標理論對患者進行健康教育，能夠提高患者對疾病知識的知曉率及治療的依從性。但該理論因包含的概念較多且抽象,在實際運用過程中會顯得復(fù)雜而有局限性，同時也要求護士具有較高的綜合素質(zhì)[32]。國內(nèi)對該理論的研究多數(shù)是量性研究方法，質(zhì)性研究很少，而且應(yīng)用于傳染病的護理研究也不多，需要研究人員繼續(xù)探討。

3.完全管理模式的應(yīng)用：完全管理模式是一種新的護理管理模式。該模式在國外已經(jīng)取得了較好的應(yīng)用效果，但目前國內(nèi)相關(guān)研究報道較少[33]。與肺結(jié)核傳統(tǒng)護理模式相比，完全管理模式具有以下幾個特點：①階段性。分為院內(nèi)和院外兩個階段，確保患者堅持規(guī)律用藥，監(jiān)督其按時完成計劃的療程。②延續(xù)性。整個護理過程均由入院時即成立的管理小組執(zhí)行。無縫對接使得護理服務(wù)延續(xù)而有效，減少了交接過程中可能發(fā)生的信息遺漏。③豐富性。該模式在護理基礎(chǔ)上增加了個人檔案建立、用藥指導(dǎo)、定期評估、健康教育等內(nèi)容。④形式多樣性。隨訪形式包括電話或上門隨訪和門診檢查等多種途徑。健康教育采用多媒體、小手冊、床旁宣傳教育等多種形式。運用短信提醒、電話詢問和現(xiàn)場監(jiān)督等方式監(jiān)督患者服藥。曹茂桃和徐飚[34]、羅世珍[15]、張華艷[35]的研究均顯示完全管理模式可有效規(guī)范MDR-PTB患者的治療習(xí)慣，提高患者健康知識水平及服藥依從性，進而促進預(yù)后改善，療效顯著，值得臨床進行推廣。

4.格林模式的應(yīng)用：格林模式是一種發(fā)展成熟并在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的計劃干預(yù)模式。該模式具有全面、系統(tǒng)、有效的特點，注重知識的補充，同時又注重在信念和行為上的干預(yù)，可以給臨床和科研提供持續(xù)動態(tài)的指導(dǎo)[36]。該模式的干預(yù)過程非常系統(tǒng)，包含社會學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織、管理政策診斷、實施、經(jīng)過評價、影響評價、結(jié)果評價這9個步驟，其中教育和組織診斷是模式的核心，診斷的全面性是模式的亮點，倡導(dǎo)以目標為導(dǎo)向，從期望的結(jié)果中設(shè)計干預(yù)措施，系統(tǒng)考慮群體和環(huán)境的特征需求后，再實施干預(yù)措施[37]。目前，格林模式主要應(yīng)用于社區(qū)健康促進和公共衛(wèi)生干預(yù)，涉及的病種包括糖尿病[38]、高血壓[39]、冠心病[40]等，疾病的預(yù)防研究包括疼痛的管理[41]、低年資護士胰島素規(guī)范化注射行為[42]，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理[43]等。國內(nèi)外大量研究方向在于探討格林模式在健康的知信行改變中的有效應(yīng)用，但對于以疾病高危人群為干預(yù)對象的研究還很欠缺[44]，以MDR-TB為對象的研究更是少之又少。雖然李冰和鮑豐瑜[45]研究表明格林模式能充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用，同時運用該模式進行健康教育，可提高MDR-TB患者結(jié)核病防治知識的知曉水平和治療依從性，但仍需要大樣本多中心研究數(shù)據(jù)支持。

小 結(jié)

綜上所述,良好的治療依從性是保證MDR-TB患者戰(zhàn)勝疾病的重要前提。如何提高患者治療的依從性，護理起著關(guān)鍵性的作用，我們要指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)、合理用藥；給予患者充分的心理支持，做好健康教育，使其對疾病有正確的認識；做好出院指導(dǎo)工作，促進患者建立科學(xué)的生活方式，依靠政府、社會、家庭、醫(yī)療機構(gòu)及患者本人共同配合，從而控制MDR-TB的傳播。上述4種途徑與模式的護理措施為MDR-TB患者健康干預(yù)研究提供了新思路、新視角，今后將各個模式與我國國情相結(jié)合，開發(fā)適應(yīng)中國文化的干預(yù)框架并應(yīng)用于MDR-TB患者的健康干預(yù)，提高患者治療依從性。

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Researchprogressofthenursinginterventionontreatmentcomplianceofpatientswithmulti-drugresistantpulmonarytuberculosis

SONGLi-jun，ZHANGLin，ZHENGJing.

TubercularIntensiveCareUnit，RedCrossHospitalofHangzhou，Hangzhou310008，China

SONGLi-jun，Email：40624595@qq.com

The large scale of epidemic rising of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) is bringing a great threat to human health and causing a heavy socioeconomic loss.It becomes one of the major threats to global TB control and makes that the TB prevention and control is facing a critical challenge.In order to provide more scientific evidences for strengthening the research on nursing of MDR-TB,we did this comprehensive literature review,including the epidemic situation of MDR-TB and its reasons,MDR-TB control strategy,as well as the researches on improving treatment compliance of MDR-TB patients with the effective nursing methods．

Tuberculosis,multidrug-resistant; Medication adherence; Epidemics; Nursing research; Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2018.01.024

310008 杭州市紅十字會醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護室

宋麗君，Email：40624595@qq.com

2017-09-05)

王然 薛愛華)