諸治棟，朱伯成，陳 翔，朱曉峰

透析患者的血管通路可分為自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)、人工血管動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenousgraft,AVG)和中心靜脈導(dǎo)管，其中AVF是目前最常用的血管通路。而AVF最大的缺點是有一定的壽命，因為反復(fù)穿刺、壓迫、長期使用至血管硬化等原因，AVF通常會出現(xiàn)狹窄或閉塞等情況，導(dǎo)致功能喪失[1]。以往AVF出現(xiàn)狹窄或閉塞后，多采用外科手術(shù)重建血透通路的辦法來維持。近年來，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療AVF狹窄或閉塞的技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。本文回顧了我院在動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄或閉塞而采用經(jīng)PTA治療的26例血透患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2016年12月對本院26例動靜脈內(nèi)瘺狹窄、閉塞患者進行了PTA治療。其中男18例，女8例，年齡42～80歲，平均(65.57±3.45)歲。全部病例均為自體動靜脈內(nèi)瘺，其內(nèi)瘺的吻合方式均為橈動脈-頭靜脈端吻合，AVF的使用時間為1～8年不等，平均時間(3.65±3.25)年。26例中吻合口后或近吻合口狹窄或閉塞(Ⅰ型)為17例，穿刺部位血管狹窄(Ⅱ型)9例。所有患者均為第一次出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄或閉塞。術(shù)前對于AVF狹窄或閉塞的判斷是透析時血流量明顯下降，不能滿足透析的需要，查體內(nèi)瘺處的血管搏動出現(xiàn)減弱或消失。所有患者PTA術(shù)之前均行彩色超聲多普勒檢查明確血透通路狹窄或閉塞的診斷。

1.2 方法：

1.2.1 手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因行穿刺部位的局部麻醉。常規(guī)采用順行穿刺肱動脈的途徑完成PTA術(shù)。穿刺成功后置入6F動脈鞘。全身肝素化(50～100U/kg)后經(jīng)動脈鞘送入多功能導(dǎo)管超選至橈動脈進行瘺管造影，充分了解動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞情況(圖1A見封三)。經(jīng)多功能導(dǎo)管送入0.035mm泥鰍導(dǎo)絲通過狹窄閉塞段病變至內(nèi)瘺靜脈段遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)絲置入直徑5～6mm的球囊擴張導(dǎo)管(Boston Scientific球囊，波士頓公司，美國)，將球囊準(zhǔn)確定位于內(nèi)瘺的狹窄或原閉塞處，擴張球囊，擴張壓力通常為12～20atm，壓力緩慢增加直至球囊壓痕消失，持續(xù)1～2min(圖1B見封三)。待擴張滿意后撤出球囊，經(jīng)鞘管進行血管造影復(fù)查，如果內(nèi)瘺血管殘余狹窄>30%則行第2次或第3次球囊擴張，直至血管狹窄小于30%(圖1C見封三)。同時，觸診動靜脈內(nèi)瘺重新恢復(fù)明顯震顫，即結(jié)束手術(shù)。拔除鞘管，穿刺點壓迫止血，繃帶加壓包扎12～24h。術(shù)后低分子肝素抗凝治療5～7天。

其中有2例患者動靜脈吻合口閉塞，無殘端，經(jīng)肱動脈段導(dǎo)絲無法準(zhǔn)確找到閉塞孔，改為經(jīng)靜脈逆行完成PTA術(shù)。其中PTA的操作過程與經(jīng)肱動脈一樣。經(jīng)靜脈因為有靜脈瓣阻擋，導(dǎo)絲通過靜脈血管時需要耐心，通過多功能導(dǎo)管頭端調(diào)整導(dǎo)絲方向，使導(dǎo)絲順利通過靜脈瓣口到達遠(yuǎn)端。

1.2.2 隨訪方法：觀察PTA術(shù)后12個月時的初級通暢率、輔助初級通暢率、次級通暢率及失功率。初級通暢率：觀察時間點內(nèi)未經(jīng)干預(yù)(開放手術(shù)或腔內(nèi)介入)仍保持AVG通暢者人數(shù)/觀察時間點內(nèi)隨訪人數(shù)。次級通暢率：觀察時間點內(nèi)AVG通暢人數(shù)/觀察時間點內(nèi)隨訪人數(shù)。失功：指各種原因?qū)е聝?nèi)瘺無法使用或移除。

2 結(jié)果

PTA治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后造影證實原狹窄或閉塞的病變部位開通，殘余狹窄<30%。臨床成功的標(biāo)準(zhǔn)為：PTA術(shù)后瘺管每周可進行有效透析2～3次，維持1個月以上[2]。本研究中26例患者均成功地完成了內(nèi)瘺的PTA術(shù)。所有患者術(shù)后造影顯示AVF原病變段恢復(fù)通暢，殘余狹窄均小于30%。查體動靜脈內(nèi)瘺處可觸及明顯血管震顫。手術(shù)即時成功率為100%。圍手術(shù)期無肺梗死、大出血及穿刺點血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

PTA術(shù)后3天內(nèi)所有26例患者均可以進行有效的血液透析，透析血流量大于250ml/min，臨床成功率達100%。所有患者術(shù)后隨訪均超過一年，26例中有6例在12個月內(nèi)再次出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，此6例再狹窄患者均經(jīng)第二次PTA治療，其中5例內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，可以正常進行血透；其中1例因血管硬化嚴(yán)重，PTA術(shù)后始終有超過50%的殘余狹窄，故重新進行了自體動靜脈造瘺術(shù)。即患者術(shù)后一年的初級通暢率為76.92%，次級通暢率為96.15%，失敗率為3.85%。

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前血透患者最好的長期血液透析通路。但對于長期血透的患者，自體動靜脈內(nèi)瘺的血透通路卻因為多種原因易引起狹窄甚至閉塞等并發(fā)癥。以往如果出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄或閉塞后即需要重新進行造瘺手術(shù)，這樣會導(dǎo)致人體可利用的血管資源減少，至最后無血管可用。自體動靜脈內(nèi)造瘺完成后血管也需要數(shù)月后才能使用，因此，保護和盡量延長患者的動靜脈內(nèi)瘺使用壽命非常重要。臨床內(nèi)瘺狹窄的常用的診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)，即血透中流量不足。經(jīng)彩超檢查基本可以確診。CTA檢查可以明確整條血透通路的情況。一旦出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄，需要及時處理。PTA治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄最大的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、保留原血管通路，不消耗血管資源。另外，PTA的另一大優(yōu)勢就是術(shù)后患者可即刻進行血液透析，而如果重新做自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)則需要幾個月的時間來等待內(nèi)瘺的成熟，這期間還要建立臨時性的替代通路來進行透析治療或者是建立人工血管動靜脈內(nèi)瘺。因此PTA治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞已逐漸成為一種常規(guī)的治療方法。本研究中均選用的是肱動脈順行穿刺。目前我中心已基本不采用經(jīng)靜脈穿刺途徑行PTA術(shù)，因為逆行經(jīng)靜脈瘺管穿刺途徑行PTA時，造影無法清楚顯示靜脈近心端如頭靜脈、腋靜脈近端及鎖骨下靜脈的情況。另外，如果是吻合口閉塞，經(jīng)靜脈端穿刺，導(dǎo)絲通過閉塞段的難度較大，常會導(dǎo)致手術(shù)失敗。因為，我中心常規(guī)采用肱動脈穿刺完成PTA，手術(shù)成功率很高。我中心均使用高壓球囊進行擴張，PTA擴張嚴(yán)重狹窄時患者通常會感覺局部疼痛，但多可以忍受。有些患者狹窄嚴(yán)重的需要反復(fù)擴張多次才能達到殘余狹窄<30%的效果。國內(nèi)外也有使用切割球囊進行動靜脈瘺PTA的報道，它對鈣化嚴(yán)重及彈性回縮明顯的病變效果較好[3]。PTA術(shù)的并發(fā)癥較少，常見有穿剌點血腫、球囊擴張時將動靜脈瘺管撕裂、通路內(nèi)急性血栓形成等[4]。本研究中26例患者均無以上嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后穿刺點正確壓迫、術(shù)中仔細(xì)規(guī)范操作、選擇合適大小的球囊，可以降低血管破裂、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。對3個月內(nèi)復(fù)發(fā)2次或以上的狹窄，應(yīng)給外科手術(shù)重建治療。PTA術(shù)介入治療血透通路狹窄或閉塞最大的不足在于術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，我中心患者PTA術(shù)后1年再次復(fù)發(fā)，需行第二次PTA的比例是23.08%。PTA治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)及血透通路術(shù)后即可使用等優(yōu)點，目前已成為動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的一種有效的治療方法。如果能有效解決術(shù)后再狹窄的問題，相信PTA術(shù)會更有前景。