何曉順，王希明，黃 山，黃仁鵬，顧冬梅，干文娟

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床少見，室管膜瘤在原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生率低于4%[1]，脊髓的發(fā)生率(46%)高于幕下(35%)和幕上(19%)[2]，好發(fā)于兒童，成人室管膜瘤相對少見。本文收集42例成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤，對其臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)行分析，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1材料收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年1月～2016年8月手術(shù)切除的42例成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤，其中男性13例，女性29例，平均年齡42歲(18～77歲)，發(fā)生于幕上4例，幕下17例，脊髓21例。根據(jù)WHO(2016)神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤分類，黏液乳頭型室管膜瘤3例，2例發(fā)生于L1～L2腰椎，1例發(fā)生于T10-L5椎管。WHOⅡ級室管膜瘤27例，發(fā)生于幕上2例，1例位于腦實(shí)質(zhì)(右額葉)，1例位于第三腦室，幕下10例，均位于第四腦室，脊髓15例。間變型室管膜瘤12例，發(fā)生于幕上2例，其中側(cè)腦室1例，腦實(shí)質(zhì)(左頂葉)1例，幕下7例，均位于第四腦室，脊髓3例。

1.2方法42例標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色?？贵wvimentin、GFAP、nestin、S-100、CD56、EMA、Syn、CgA、CK、Ki-67，均購自DAKO公司。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)由于腫瘤的發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。發(fā)生于腦室者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，如頭痛、嘔吐、視物模糊、意識障礙；發(fā)生于小腦者，伴頭暈嘔吐、運(yùn)動障礙和震顫，發(fā)生于脊髓者，主要表現(xiàn)為脊柱疼痛、肢體麻木不適和相應(yīng)的運(yùn)動障礙。室管膜瘤CT與MRI主要表現(xiàn)為腫瘤呈不規(guī)則圓形或類圓形，腫瘤內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化、出血、壞死、囊性變，腫瘤周邊水腫不明顯或輕度水腫，CT平掃呈等或稍高密度，T1WI上呈等或稍低信號，T2WI上呈高信號，CT及MRI增強(qiáng)后，腫瘤常呈輕度不均質(zhì)強(qiáng)化，伴低密度囊性區(qū)和囊變區(qū)邊緣強(qiáng)化影；間變性室管膜瘤增強(qiáng)后可呈明顯強(qiáng)化。

2.2病理檢查眼觀：腫塊直徑0.3～4 cm，質(zhì)地較軟，灰紅色，部分病例伴囊性變、灶性出血和壞死，境界較清。鏡檢：本組3例黏液乳頭型室管膜瘤組織學(xué)以黏液乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，瘤細(xì)胞圍繞血管間質(zhì)軸心呈乳頭狀排列，大小較一致，無明顯異型，呈卵圓形、立方形至長梭形，細(xì)胞核位于周邊，無核分裂象，黏液聚積在乳頭軸心和瘤細(xì)胞之間及微囊中(圖1)。27例WHO Ⅱ級室管膜瘤最具特征性的組織學(xué)改變是血管周圍假菊形團(tuán)、室管膜菊形團(tuán)和室管膜腔隙，血管周圍假菊形團(tuán)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞放射狀分布在血管周圍，在血管周圍形成無胞核區(qū)，室管膜菊形團(tuán)和室管膜腔隙是由柱狀室管膜細(xì)胞圍成腺腔樣或腔隙樣結(jié)構(gòu)(圖2)，血管周圍假菊形團(tuán)比室管膜菊形團(tuán)更常見。腫瘤細(xì)胞中等密度，形態(tài)一致，胞界不清，胞質(zhì)中等，嗜伊紅色，瘤細(xì)胞胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁大多數(shù)不明顯，核分裂象少見或缺如，部分腫瘤細(xì)胞可聚集成片狀結(jié)構(gòu)。12例間變型室管膜瘤瘤細(xì)胞密度顯著增高，呈實(shí)性片狀排列，菊形團(tuán)數(shù)量明顯減少，瘤細(xì)胞異形性大，核分裂活躍，伴有微血管增生(圖3)和(或)假柵欄狀壞死(圖4)。

2.3免疫表型42例瘤細(xì)胞均表達(dá)S-100、nestin(圖5)、CD56、vimentin和GFAP(圖6)，強(qiáng)弱不一，vimentin胞質(zhì)著色，GFAP表達(dá)于神經(jīng)纖維；在高級別室管膜瘤中，vimentin強(qiáng)表達(dá)，而GFAP弱表達(dá)；在低級別室管膜瘤中，vimentin表達(dá)減弱，而GFAP表達(dá)增強(qiáng)，GFAP表達(dá)常見于假菊形團(tuán)；EMA表達(dá)不一，5例灶性表達(dá)，37例不表達(dá)；Ki-67增殖指數(shù)在低級別室管膜瘤平均為3.5%(0～10%)，在高級別室管膜瘤平均為23.2%(5%～70%)；Syn、CgA、CK均不表達(dá)。

2.4隨訪本組隨訪25例患者中，黏液乳頭型室管膜瘤(WHOⅠ級)2例，室管膜瘤(WHO Ⅱ級)15例，間變型室管膜瘤(WHO Ⅲ級)8例，低級別室管膜瘤(WHOⅠ+Ⅱ級)復(fù)發(fā)率為11.8%(2/17)，病死率為5.9%(1/17)；高級別室管膜瘤(WHO Ⅲ級)復(fù)發(fā)率為50%(4/8)，病死率為37.5%(3/8)。腫瘤位于幕上的復(fù)發(fā)率為100%(4/4)，病死率為75%(3/4)；腫瘤位于幕下的復(fù)發(fā)率為16.7%(2/12)，病死率為8.3%(1/12)；腫瘤位于脊髓者均未見復(fù)發(fā)及死亡。

3 討論

室管膜瘤起源于腦室內(nèi)襯的室管膜細(xì)胞和脊髓中央導(dǎo)管的殘余室管膜細(xì)胞，是少見的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，其在形態(tài)學(xué)、生物學(xué)和臨床上均顯示異質(zhì)性，組織學(xué)上顯示室管膜細(xì)胞分化特征[3]，好發(fā)于兒童和年輕人，目前成人室管膜瘤的預(yù)后報(bào)道較少。

3.1臨床特征室管膜瘤主要發(fā)生在腦室和脊髓[3]，男性發(fā)病率多于女性[4]。本組42例中19例位于腦室(45.2%，19/42)，主要位于第四腦室(89.5%，17/19)，21例位于脊髓(50%，21/42)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。男性13例，女性29例，男女比為1 ∶2.2，女性發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，這可能與人種不同或本組的病例數(shù)較少有關(guān)。發(fā)生在大腦實(shí)質(zhì)的室管膜瘤可能起源于大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)胚胎性室管膜殘余[5]，多數(shù)發(fā)生于幕上[6]，本組2例發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)，1例位于左頂葉，1例位于右額葉，其臨床癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐和偏癱。顱外也可發(fā)生室管膜瘤，如原發(fā)于卵巢，臨床極為罕見[7]。黏液乳頭型室管膜瘤幾乎均發(fā)生在圓錐、馬尾和終絲[8]。本組2例黏液乳頭型室管膜瘤發(fā)生于L1～L2腰椎，1例發(fā)生位置較高、范圍較廣，表現(xiàn)為T10-L5椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤，腫瘤直徑0.5～4 cm，臨床少見。也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于胸椎，甚至頸椎的黏液乳頭型室管膜瘤，但是椎管內(nèi)腫瘤發(fā)生的具體部位與腫瘤的預(yù)后無關(guān)[9]。

3.2病理特征WHO(2016)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將室管膜腫瘤分為4類：室管膜瘤(WHO Ⅱ級)、間變型室管膜瘤(WHO Ⅲ級)、黏液乳頭型室管膜瘤(WHO Ⅰ級)、室管膜下瘤(WHO Ⅰ級)。黏液乳頭型室管膜瘤鏡下顯示腫瘤細(xì)胞圍繞血管軸心呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，血管軸心、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞之間及囊性變區(qū)充滿黏液。本組3例黏液乳頭型室管膜瘤均具有典型組織學(xué)特征。室管膜下瘤組織學(xué)上腫瘤細(xì)胞呈簇狀、分葉狀，細(xì)胞形態(tài)一致，呈小圓形、卵圓形，異型性小，一般無核分裂象，常伴小囊腔形成。WHO Ⅱ級室管膜瘤瘤細(xì)胞密度中等，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)中等，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，室管膜菊形團(tuán)和假菊形團(tuán)易見，偶見非柵欄狀壞死，不影響WHO Ⅱ級分級。其中室管膜瘤又分為3個(gè)亞型：乳頭型、透明細(xì)胞型和伸長細(xì)胞型。由于細(xì)胞型室管膜瘤與標(biāo)準(zhǔn)的室管膜瘤具有廣泛的重疊，在實(shí)際病理診斷工作中可重復(fù)性較差，故WHO(2016)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其刪除。WHO Ⅲ級組織學(xué)特征與高級別星形細(xì)胞瘤相似：腫瘤細(xì)胞異型性大，核質(zhì)比高，核分裂象易見，伴微血管增生和(或)假柵欄狀壞死，但仍可查見少量菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。

①②③④⑤⑥

圖1黏液乳頭型室管膜瘤乳頭軸心積聚黏液圖2室管膜瘤細(xì)胞在血管周圍形成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)(紅色箭頭)，室管膜瘤細(xì)胞形成的室管膜菊形團(tuán)(黃色箭頭)圖3微血管增生圖4假柵欄狀壞死圖5瘤細(xì)胞表達(dá)nestin，EnVision兩步法圖6瘤細(xì)胞表達(dá)GFAP，EnVision兩步法

免疫表型：室管膜瘤瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin、GFAP、nestin、S-100、EMA，有些腫瘤細(xì)胞灶性弱表達(dá)CK。本組室管膜瘤均表達(dá)vimentin、GFAP、nestin、S-100，但是EMA陽性率不高(19%，8/42)，呈灶性弱表達(dá)，CK均陰性，原因可能與采用不同公司試劑、不同免疫組化方法有關(guān)。

3.3鑒別診斷(1)WHOⅠ級的黏液乳頭型室管膜瘤應(yīng)與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別，兩者均好發(fā)于兒童，前者好發(fā)于圓錐、馬尾、終絲，而后者好發(fā)于腦室，組織學(xué)上兩者均呈乳頭狀，但后者無黏液成分，且免疫組化標(biāo)記CK、vimentin、S-100均陽性，而GFAP、EMA均陰性。(2)中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤好發(fā)于側(cè)腦室和第三腦室，以前對該腫瘤認(rèn)識不足時(shí)曾稱之為室管膜瘤，好發(fā)于年輕人，組織學(xué)表現(xiàn)為大小一致圓形細(xì)胞排列成蜂窩狀、菊形團(tuán)及流水狀結(jié)構(gòu)，也有真菊形團(tuán)及血管周圍假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)較室管膜瘤單一，圓形或卵圓形，背景中可見分支狀的毛細(xì)血管，經(jīng)常可見鈣化，免疫組化標(biāo)記神經(jīng)CgA陽性，而室管膜瘤CgA陰性。(3)間變型室管膜瘤往往缺少特征性的菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，需與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別，后者好發(fā)于大腦半球，細(xì)胞異型性明顯，常伴微血管增生和壞死，但間變型室管膜瘤經(jīng)多處取材及仔細(xì)尋找，可見血管周假菊形團(tuán)，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤免疫組化標(biāo)記不表達(dá)EMA。(4)髓母細(xì)胞瘤是發(fā)生于小腦的惡性胚胎性腫瘤，好發(fā)于兒童，腫瘤細(xì)胞也可呈菊形團(tuán)排列，但其細(xì)胞密度高，胞質(zhì)少，瘤細(xì)胞免疫組化標(biāo)記Syn、NF均陽性，與室管膜瘤不同。

3.4治療與預(yù)后在大多數(shù)病例中，手術(shù)切除范圍與患者無復(fù)發(fā)生存率和總生存率密切相關(guān)[2]。手術(shù)切除后放療是顱后窩室管膜瘤的一線治療方法[10]，對于手術(shù)不能完整切除的幕上WHO Ⅱ級室管膜瘤患者，通常采用術(shù)后放療[1-2]。目前，對于WHO Ⅱ級室管膜瘤患者采用輔助放療法尚存爭議[3]。對于間變型室管膜瘤，建議患者進(jìn)行輔助放療[1]?；熕幬飳τ诔扇孙B內(nèi)室管膜瘤的治療效果尚不確定[3]?；谑中g(shù)和輔助放療的治療方法，室管膜瘤的5年生存率高達(dá)70.8%[11]。

室管膜瘤的預(yù)后與多種因素相關(guān)，如發(fā)病年齡、腫瘤部位、WHO分級和手術(shù)是否完整切除[12]。本實(shí)驗(yàn)中低級別室管膜瘤(WHOⅠ+Ⅱ級)復(fù)發(fā)率為為11.8%(2/17)，病死率為5.9%(1/17)；高級別室管膜瘤(WHO Ⅲ級)復(fù)發(fā)率為50%(4/8)，病死率為37.5%(3/8)。提示腫瘤的預(yù)后與病理分級密切相關(guān)，病理分級越高的患者預(yù)后越差；腫瘤位于幕上的復(fù)發(fā)率為100%(4/4)，病死率為75%(3/4)；腫瘤位于幕下的復(fù)發(fā)率為16.7%(2/12)，病死率為8.3%(1/12)；腫瘤位于位于脊髓的復(fù)發(fā)率及病死率均為0；提示腫瘤預(yù)后與腫瘤部位相關(guān)，位于幕上的患者預(yù)后最差，位于脊髓的患者預(yù)后最好，位于幕下的患者預(yù)后居于幕上和脊髓之間。

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