喻立煒，林琳，盧新剛，茍海昕，陳敬賢，朱鼎成

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院推拿科，上海200040；2.上海市寶華老年護(hù)理院中醫(yī)科，上海200436；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040；4.上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)科，上海200025

失眠癥是以入睡和睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或時間達(dá)不到正常生理需求而影響日常社會功能的一種主觀體驗，是臨床上最常見的睡眠障礙性疾患[1]。目前世界范圍內(nèi)的失眠癥患病率在10%～20%左右，老年人群的比例更高[2]。臨床多采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療，然而長期服用安眠藥物有較大的不良反應(yīng)[3]。推拿治療以其操作簡便、適用性廣和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，受到廣大患者青睞。本研究主要采用推拿4個穴位治療老年原發(fā)性失眠，并與口服西藥進(jìn)行對照研究，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）[4]和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（Polysomnogram,PSG）對治療前后評估，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年1月—2016年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院推拿科和傷外科，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)科門診及病房收集的老年失眠癥患者120例，脫落4例，最終納入116例。年齡60～86歲，平均（70.6±8.9）歲，其中男性20例、女性96例。所有患者簽署知情同意書，按照就診時間，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，2組患者在性別、年齡及病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。本實(shí)驗獲復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2015003）。見表1。

表1 一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）以失眠為主訴，包括難以入睡、睡中易醒、睡中多夢、早醒、醒后難以入睡或醒后不適等；（2）社會功能障礙包括不夠清醒或不能精力充沛、工作時疲勞或想睡、注意力不集中，認(rèn)知功能損害影響工作或?qū)W習(xí)能力、關(guān)注失眠及擔(dān)心失眠的后果；（3）病程1個月以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]（1）入睡困難、時常覺醒、睡而不安常伴隨醒后無法入睡，早醒，白天頭腦昏沉，睡眠往往不足6h；（2）常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘和多夢等癥；（3）病情分輕重，輕則入睡困難、易醒或醒后不寐，重則整夜無法入睡。

1.3 中醫(yī)辯證分型[8]（1）心脾兩虛型：癥見多夢易醒，心悸健忘，頭暈，目眩，肢倦神疲，納食無味，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱；（2）陰虛火旺型：癥見五心煩熱，口咽干燥，耳鳴常伴隨腰痛，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)；（3）痰熱內(nèi)擾型：癥見心煩不寧，胸脘痞悶，口苦，舌尖紅、苔黃膩，脈滑數(shù)；（4）肝郁化火型：癥見煩熱不寐，面紅目赤，口苦口干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡60歲及以上，性別不限；（2）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有條目；（3）符合上述中醫(yī)辨證分型中任一條目；（4）PSQI總分＞7分；（5）受試者知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者是由內(nèi)外科的全身性疾病引發(fā)失眠；（2）患者具有安定類藥物依賴癥狀：（3）患者合并有嚴(yán)重的心腦血管、腫瘤、肝、腎原發(fā)性疾??；（4）患者屬于骨折等推拿常規(guī)禁忌癥或者不能耐受長期推拿治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 囑患者放松，醫(yī)者以一指禪手法，以指代針，吸定皮膚穴位，大拇指以指尖關(guān)節(jié)帶動大拇指螺紋面指端，做小幅度規(guī)律揉動。手法柔和滲透、頻率保持較快，每分鐘160次左右。對百會、失眠和風(fēng)池依次施一指禪推，每穴5 min，四神聰穴每個點(diǎn)1 min。針對中醫(yī)證型辨證施治，心脾兩虛型足三里和內(nèi)關(guān)2穴各推拿2 min；陰虛火旺型三陰交和太溪2穴各推拿2 min；痰熱內(nèi)擾型豐隆和中脘2穴各推拿2 min；肝郁化火型太沖和行間2穴各推拿2 min。每日1次，每周5次，共治療4周。治療期間停服其他鎮(zhèn)靜催眠類中西藥物，按時睡眠。

1.6.2 對照組 對照組每晚口服佳靜安定0.25 mg，共服用4周，治療期間停用其他鎮(zhèn)靜催眠類中西藥物，按時睡眠。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 PSQI調(diào)查表[4]對老年失眠患者一指禪推拿治療前及治療4周后進(jìn)行問卷評分分析。PSQI由18個自評條目組成的6個組分（主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、習(xí)慣睡眠效應(yīng)、累加問題及日間功能）構(gòu)成。每項自評條目評分在0～3分，癥狀越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高，記錄6個組分的對應(yīng)分值。

1.7.2 PSG療效評定[9]采用多導(dǎo)睡眠圖儀（NPSG-B型，上海諾誠股份有限公司）對患者一整夜的腦電圖進(jìn)行同步記錄。囑患者遵循平時生活作息規(guī)律進(jìn)行睡眠，第1天進(jìn)行預(yù)實(shí)驗，測量患者的身高和體重后預(yù)睡眠。第2天正式實(shí)驗，根據(jù)操作說明書在患者腦部相應(yīng)位置放置4個電極片及相應(yīng)導(dǎo)線并連接儀器，記錄患者一指禪推拿治療前后的眼動、頜肌電、口鼻氣流、胸腹呼吸動度、動脈氧分壓及心電圖。第3天收回導(dǎo)線及電極片。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計前先比較方差齊性，采用單因素方差分析（OnewayANOVA），＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后 PSQI評分 治療前治療組和對照組在PSQI各組評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后2組PSQI各組評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療后2組 PSQI各組評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 治療前后PSG療效評定 治療前2組評分在睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、總睡眠時間和睡眠效率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后2組在睡眠伏期、覺醒次數(shù)和覺醒時間評分較治療前降低，總睡眠時間及睡眠效率評分較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療后2組PSG各評分間差異無統(tǒng)計學(xué)。見表3。

3 討論

中醫(yī)將失眠稱之為“不寐”、“失寐”、“不得眠”、“目不眠”或“不得臥”。因臟腑功能紊亂、氣血虧虛和陰陽失調(diào)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主癥。佳靜安定屬于苯二氮卓類，為第2代鎮(zhèn)靜催眠藥，屬于非選擇性 -氨基丁酸-苯二氮卓 (-aminobutyrate-benzodiazepine，GABA-BZ）受體復(fù)合物結(jié)合劑，能與GABA-BZ體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，有效治療睡眠障礙，是常用的安眠藥[10]。常見不良反應(yīng)有眩暈、視物不清、肌無力或煩躁易怒等，常出現(xiàn)藥物殘余效應(yīng)、反跳性失眠和藥物依賴，甚至出現(xiàn)認(rèn)知和精神運(yùn)動功能損害。

表2 治療前后PSQI評分

表3 治療前后PSG療效評定

推拿是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種治療方法，可以對動靜脈的血流量產(chǎn)生影響，改善水腫，舒緩結(jié)締組織和肌肉炎癥[11]。研究證實(shí)，推拿可以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，影響大腦皮層的高級功能，并且可以刺激大腦的激勵過程[12]。通過影響大腦皮層的神經(jīng)活動，使患者大腦的興奮和抑制過程恢復(fù)平衡，由于直接作用于人體頭頸部，能夠促進(jìn)血管擴(kuò)張，使失眠患者腦血容量增加，改善血液循環(huán)[13]。目前認(rèn)為推拿是通過節(jié)律作用于表面皮膚肌肉接觸的感受器，使人體壓力、熱、振動和疼痛的反應(yīng)被激活，這些刺激被運(yùn)送到自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，釋放內(nèi)在的神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)，促進(jìn)人體愉快和安穩(wěn)情緒的表達(dá)[14]。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)推拿對失眠具有良好的療效[15-17]，也可以改善糖尿病患者的失眠癥狀[18-19]。

雖然推拿在眾多基礎(chǔ)及臨床研究中均證實(shí)了對失眠的療效，但推拿手法的不規(guī)范性和取穴多樣化，限制了推拿對失眠癥，尤其是老年性失眠的臨床應(yīng)用。本研究擬建立規(guī)范科學(xué)的手法，通過確定的推拿取穴，客觀記錄睡眠參數(shù)，證實(shí)一指禪推拿手法對老年性失眠具有一定療效。一指禪手法傳承自復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“朱氏一指禪”，取頭部穴位百會、四神聰、安眠和風(fēng)池[20]。腦為元神之府，《素問·脈要精微論》云：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”?！端貑枴の宀厣善酚衷唬骸爸T髓者皆屬于腦”。若腦髓不足，則神失所養(yǎng)，神不安寧，不能入睡。一指禪手法在傳承的基礎(chǔ)上，提煉取穴精華，參考經(jīng)典文獻(xiàn)，確定了主要的起效穴位。同時，本治療方法在一指禪手法上亦傳承經(jīng)典，采用以指代針法，力透溪谷，調(diào)和營衛(wèi)，直達(dá)病所，引陰入陽，從整體調(diào)和平衡，從局部則解除腦血管痙攣，改善局部血液循環(huán)。本治療取穴、手法等偏向補(bǔ)益，注重補(bǔ)陰以壯陽，“貫全身之氣力于一指之尖，使直達(dá)病源之所在”。老年患者多以虛證為主，實(shí)證較少，因此一指禪推拿百會等穴適合老年失眠患者。綜上所述，推拿百會等穴對失眠有較好的治療效果，其臨床療效與佳靜安定相當(dāng)，無藥物不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[1] 唐向東，李桃美，張繼輝．失眠癥的臨床評估與治療 [J]．中華精神科雜志，2017，50（1）：3-4．

[2] Horrigan BJ.Integrative pediatrics coming of age[J].Explore(NY),2007,3(2):91-92.

[3] Zhang HS,Li Y,Mo HY, .A community-based crosssectional study of sleep quality in middle-aged and older adults[J].Qual Life Res,2017,26(4):923-933.

[4] Tsunoda T,Yamada M,Akiyama T, .The effects of ramelteon on glucose metabolism and sleep quality in type 2 diabetic patientswithinsomnia:apilotprospectiverandomizedcontrolledtrial[J].J Clin Med Res,2016,8(12):878-887.

[5] 高聲傳，王沈歌，陳衛(wèi)東．酸棗仁顆粒治療中老年失眠癥臨床療效觀察 [J]．實(shí)用藥物與臨床，2013，16（2）：171-172．

[6] 楊玉玲，王雪婷，田玉雙，等．酸棗仁治療老年失眠癥療效觀察 [J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（3）：258-259．

[7] 相永梅，王?。姸樈Y(jié)合體針治療失眠80例療效觀察 [J]．遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（12）：1793．

[8] 張連愛，劉運(yùn)梅．辨證分型論治配合穴位按摩治療失眠36例[J]．陜西中醫(yī)，2012，33（2）：172-173．

[9] 李宏，高焱，馬世紅，等．舒眠膠囊聯(lián)合黛力新治療原發(fā)性失眠療效觀察 [J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（7）：758-760．

[10]耿曉芳，董潔，馬靚．慢性失眠癥的綜合治療 [J]．老年醫(yī)學(xué)與保健，2016，22（4）：210-212．

[11]Sejari N,Kamaruddin K,Ramasamy K, .The immediate effect oftraditionalMalaymassageonsubstanceP,inflammatory mediators,painscaleandfunctionaloutcome amongpatients with low back pain:study protocol of a randomised controlled trial[J].BMC Complement Altern Med,2016,16:16.

[12] Major B,Rattazzi L,Brod S, .Massage-likestroking boosts the immune system in mice[J].Sci Rep,2015,5:10913.

[13]Begovic H,ZhouGQ,Schuster S, .Theneuromotor effects oftransversefrictionmassage[J].ManTher,2016,26:70-76.

[14]PiovesanEJ,Di Stani F,KowacsPA, .Massagingoverthe greater occipital nerve reduces the intensity of migraine attacks:evidence for inhibitory trigemino-cervical convergence mechanisms[J].Arq Neuropsiquiatr,2007,65(3A):599-604.

[15]Lu M,Liu X.Insomnia due to deficiency of both the heart and spleentreatedbyacupuncture-moxibustionandChinesetuina[J].J Tradit Chin Med,2008,28(1):10-12.

[16]ZhouY,Wei Y,ZhangP, .Theshort-termtherapeuticeffect of the three-part massotherapy for insomnia due to deficiency of both the heart and the spleen--a report of 100 cases[J].J Tradit Chin Med,2007,27(4):261-264.

[17]Dong HY,Wang W.Clinical observations on curative effect of TCM massage on dyssomnia of infants[J].J Tradit Chin Med,2010,30(4):299-301.

[18]Hachul H,Oliveira DS,Bittencourt LR, .The beneficial effects of massage therapy for insomnia in postmenopausal women[J].Sleep Sci,2014,7(2):114-116.

[19]Oliveira D,Hachul H,TufikS, .Effect of massage in postmenopausal women with insomnia:a pilot study[J].Clinics(Sao Paulo),2011,66(2):343-346.

[20]朱鼎成．一指禪推拿“引陽入陰”法治療老年失眠癥40例[J]．老年醫(yī)學(xué)與保健，2004，10（2）：114-115．