喻立煒，林琳，盧新剛，茍海昕，陳敬賢，朱鼎成

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院推拿科，上海200040；2.上海市寶華老年護理院中醫(yī)科，上海200436；3.復旦大學附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040；4.上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)科，上海200025

失眠癥是以入睡和睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或時間達不到正常生理需求而影響日常社會功能的一種主觀體驗，是臨床上最常見的睡眠障礙性疾患[1]。目前世界范圍內(nèi)的失眠癥患病率在10%～20%左右，老年人群的比例更高[2]。臨床多采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療，然而長期服用安眠藥物有較大的不良反應[3]。推拿治療以其操作簡便、適用性廣和不良反應少等特點，受到廣大患者青睞。本研究主要采用推拿4個穴位治療老年原發(fā)性失眠，并與口服西藥進行對照研究，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）[4]和多導睡眠監(jiān)測儀（Polysomnogram,PSG）對治療前后評估，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年1月—2016年6月于復旦大學附屬華東醫(yī)院推拿科和傷外科，上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)科門診及病房收集的老年失眠癥患者120例，脫落4例，最終納入116例。年齡60～86歲，平均（70.6±8.9）歲，其中男性20例、女性96例。所有患者簽署知情同意書，按照就診時間，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，2組患者在性別、年齡及病程方面差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。本實驗獲復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：2015003）。見表1。

表1 一般資料

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準[5]（1）以失眠為主訴，包括難以入睡、睡中易醒、睡中多夢、早醒、醒后難以入睡或醒后不適等；（2）社會功能障礙包括不夠清醒或不能精力充沛、工作時疲勞或想睡、注意力不集中，認知功能損害影響工作或?qū)W習能力、關(guān)注失眠及擔心失眠的后果；（3）病程1個月以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準[6-7]（1）入睡困難、時常覺醒、睡而不安常伴隨醒后無法入睡，早醒，白天頭腦昏沉，睡眠往往不足6h；（2）常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘和多夢等癥；（3）病情分輕重，輕則入睡困難、易醒或醒后不寐，重則整夜無法入睡。

1.3 中醫(yī)辯證分型[8]（1）心脾兩虛型：癥見多夢易醒，心悸健忘，頭暈，目眩，肢倦神疲，納食無味，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱；（2）陰虛火旺型：癥見五心煩熱，口咽干燥，耳鳴常伴隨腰痛，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)；（3）痰熱內(nèi)擾型：癥見心煩不寧，胸脘痞悶，口苦，舌尖紅、苔黃膩，脈滑數(shù)；（4）肝郁化火型：癥見煩熱不寐，面紅目赤，口苦口干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.4 納入標準 （1）年齡60歲及以上，性別不限；（2）符合上述中西醫(yī)診斷標準所有條目；（3）符合上述中醫(yī)辨證分型中任一條目；（4）PSQI總分＞7分；（5）受試者知情同意。

1.5 排除標準 （1）患者是由內(nèi)外科的全身性疾病引發(fā)失眠；（2）患者具有安定類藥物依賴癥狀：（3）患者合并有嚴重的心腦血管、腫瘤、肝、腎原發(fā)性疾病；（4）患者屬于骨折等推拿常規(guī)禁忌癥或者不能耐受長期推拿治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 囑患者放松，醫(yī)者以一指禪手法，以指代針，吸定皮膚穴位，大拇指以指尖關(guān)節(jié)帶動大拇指螺紋面指端，做小幅度規(guī)律揉動。手法柔和滲透、頻率保持較快，每分鐘160次左右。對百會、失眠和風池依次施一指禪推，每穴5 min，四神聰穴每個點1 min。針對中醫(yī)證型辨證施治，心脾兩虛型足三里和內(nèi)關(guān)2穴各推拿2 min；陰虛火旺型三陰交和太溪2穴各推拿2 min；痰熱內(nèi)擾型豐隆和中脘2穴各推拿2 min；肝郁化火型太沖和行間2穴各推拿2 min。每日1次，每周5次，共治療4周。治療期間停服其他鎮(zhèn)靜催眠類中西藥物，按時睡眠。

1.6.2 對照組 對照組每晚口服佳靜安定0.25 mg，共服用4周，治療期間停用其他鎮(zhèn)靜催眠類中西藥物，按時睡眠。

1.7 觀察指標

1.7.1 PSQI調(diào)查表[4]對老年失眠患者一指禪推拿治療前及治療4周后進行問卷評分分析。PSQI由18個自評條目組成的6個組分（主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、習慣睡眠效應、累加問題及日間功能）構(gòu)成。每項自評條目評分在0～3分，癥狀越嚴重分數(shù)越高，記錄6個組分的對應分值。

1.7.2 PSG療效評定[9]采用多導睡眠圖儀（NPSG-B型，上海諾誠股份有限公司）對患者一整夜的腦電圖進行同步記錄。囑患者遵循平時生活作息規(guī)律進行睡眠，第1天進行預實驗，測量患者的身高和體重后預睡眠。第2天正式實驗，根據(jù)操作說明書在患者腦部相應位置放置4個電極片及相應導線并連接儀器，記錄患者一指禪推拿治療前后的眼動、頜肌電、口鼻氣流、胸腹呼吸動度、動脈氧分壓及心電圖。第3天收回導線及電極片。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，統(tǒng)計前先比較方差齊性，采用單因素方差分析（OnewayANOVA），＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后 PSQI評分 治療前治療組和對照組在PSQI各組評分方面差異均無統(tǒng)計學意義。治療后2組PSQI各組評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。治療后2組 PSQI各組評分之間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 治療前后PSG療效評定 治療前2組評分在睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、總睡眠時間和睡眠效率等方面差異均無統(tǒng)計學意義。治療后2組在睡眠伏期、覺醒次數(shù)和覺醒時間評分較治療前降低，總睡眠時間及睡眠效率評分較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。治療后2組PSG各評分間差異無統(tǒng)計學。見表3。

3 討論

中醫(yī)將失眠稱之為“不寐”、“失寐”、“不得眠”、“目不眠”或“不得臥”。因臟腑功能紊亂、氣血虧虛和陰陽失調(diào)導致睡眠質(zhì)量下降，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主癥。佳靜安定屬于苯二氮卓類，為第2代鎮(zhèn)靜催眠藥，屬于非選擇性 -氨基丁酸-苯二氮卓 (-aminobutyrate-benzodiazepine，GABA-BZ）受體復合物結(jié)合劑，能與GABA-BZ體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，有效治療睡眠障礙，是常用的安眠藥[10]。常見不良反應有眩暈、視物不清、肌無力或煩躁易怒等，常出現(xiàn)藥物殘余效應、反跳性失眠和藥物依賴，甚至出現(xiàn)認知和精神運動功能損害。

表2 治療前后PSQI評分

表3 治療前后PSG療效評定

推拿是傳統(tǒng)醫(yī)學的一種治療方法，可以對動靜脈的血流量產(chǎn)生影響，改善水腫，舒緩結(jié)締組織和肌肉炎癥[11]。研究證實，推拿可以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，影響大腦皮層的高級功能，并且可以刺激大腦的激勵過程[12]。通過影響大腦皮層的神經(jīng)活動，使患者大腦的興奮和抑制過程恢復平衡，由于直接作用于人體頭頸部，能夠促進血管擴張，使失眠患者腦血容量增加，改善血液循環(huán)[13]。目前認為推拿是通過節(jié)律作用于表面皮膚肌肉接觸的感受器，使人體壓力、熱、振動和疼痛的反應被激活，這些刺激被運送到自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，釋放內(nèi)在的神經(jīng)化學反應，促進人體愉快和安穩(wěn)情緒的表達[14]。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)推拿對失眠具有良好的療效[15-17]，也可以改善糖尿病患者的失眠癥狀[18-19]。

雖然推拿在眾多基礎及臨床研究中均證實了對失眠的療效，但推拿手法的不規(guī)范性和取穴多樣化，限制了推拿對失眠癥，尤其是老年性失眠的臨床應用。本研究擬建立規(guī)范科學的手法，通過確定的推拿取穴，客觀記錄睡眠參數(shù)，證實一指禪推拿手法對老年性失眠具有一定療效。一指禪手法傳承自復旦大學附屬華東醫(yī)院國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“朱氏一指禪”，取頭部穴位百會、四神聰、安眠和風池[20]。腦為元神之府，《素問·脈要精微論》云：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。《素問·五藏生成篇》又曰：“諸髓者皆屬于腦”。若腦髓不足，則神失所養(yǎng)，神不安寧，不能入睡。一指禪手法在傳承的基礎上，提煉取穴精華，參考經(jīng)典文獻，確定了主要的起效穴位。同時，本治療方法在一指禪手法上亦傳承經(jīng)典，采用以指代針法，力透溪谷，調(diào)和營衛(wèi)，直達病所，引陰入陽，從整體調(diào)和平衡，從局部則解除腦血管痙攣，改善局部血液循環(huán)。本治療取穴、手法等偏向補益，注重補陰以壯陽，“貫全身之氣力于一指之尖，使直達病源之所在”。老年患者多以虛證為主，實證較少，因此一指禪推拿百會等穴適合老年失眠患者。綜上所述，推拿百會等穴對失眠有較好的治療效果，其臨床療效與佳靜安定相當，無藥物不良反應，值得臨床推廣。

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