董冰，汪潔

1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院）普外科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科，上海200040

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院及靜安分院收治的手術(shù)治療后接受輔助化學(xué)治療的女性乳腺癌病例，進(jìn)行生存情況電話回訪。病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在60～79歲之間的女性乳腺癌患者，所有患者入院前、術(shù)前均未做過(guò)腫瘤方面治療。（2）術(shù)后均接受以下3種化學(xué)治療：A組紫杉類方案，即環(huán)磷酰胺+紫杉類，其中紫杉類為多西他賽（75 mg/m2，靜脈滴注，第1天）或紫杉醇脂質(zhì)體（135 mg/m2，靜脈滴注，第1天）；B組蒽環(huán)類方案，即環(huán)磷酰胺+蒽環(huán)類，其中蒽環(huán)類為吡柔比星 50 mg/m2（靜脈滴注，第 1天）或表柔比星（80～100 mg/m2，靜脈滴注，第1天）；C組蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類方案，從上述方案蒽環(huán)類藥物（靜脈滴注，第1天）和紫杉類藥物（靜脈滴注，第2天）中各選一種自由組合，劑量同前。每一種化療方案中環(huán)磷酰胺的劑量要求按500 mg/m2（靜脈滴注，第1天）計(jì)算，21 d為1個(gè)化療周期。(3)完成3年臨床隨訪且隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)、死亡及存活等資料記錄齊全的病例。排除以下病例：（1）未存留病理組織者；（2）未接受或完成至少3年臨床隨訪的病例；（3）經(jīng)免疫組化檢測(cè)，腫瘤組織TopoII和TUBB3的表達(dá)均為陰性者。

1.2 研究方法

1.2.1 免疫組化檢測(cè) 獲取研究對(duì)象腫瘤標(biāo)本的病理蠟塊，每份石蠟標(biāo)本均經(jīng)4m連續(xù)切片2張，采用免疫組化即用型二步法分別檢測(cè)Topo II和TUBB3的表達(dá)。檢測(cè)Topo II的一抗為鼠抗人拓?fù)洚悩?gòu)酶II單克隆抗體（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司），二

抗為二步法免疫組化檢測(cè)試劑（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司）。檢測(cè) TUBB3的一抗為微管蛋白 3抗體（北京博奧森生物技術(shù)有限公司），二抗為兔超敏二步法免疫組化檢測(cè)試劑盒（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司）。用PBS代替一抗做陰性對(duì)照，陽(yáng)性乳腺癌組織做陽(yáng)性對(duì)照。TUBB3陽(yáng)性定位為腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在均勻的棕褐色顆?；蜃攸S色顆粒；Topo II陽(yáng)性定位為腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)存在棕褐色或棕黃色著色顆粒。根據(jù)患者陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)規(guī)定：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞75%，稱之為（+++）；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)為26%～75%，稱之為（++）；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)為10%～25%，稱之為（+）；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜10%，稱之為（-）。TUBB3和Topo II檢測(cè)結(jié)果為（-）和（+）可判定為陰性，若結(jié)果為（++）和（+++）則可判定為陽(yáng)性。

1.2.2 臨床病例分期判斷 采用乳腺癌臨床病理分期(AJCC)第七版進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用2分析構(gòu)成比，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 符合本研究病例共計(jì)209例，年齡＜65歲98例，≥65歲111例，平均年齡（68.3±6.4）歲。乳腺癌臨床分期均為IIA期以上，其中IIA期67例、IIB期74例、IIIA期68例。接受紫杉類方案化療者65例，接受蒽環(huán)類方案化療者73例，蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類方案化療者71例。第3年隨訪終末時(shí)共有58例患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡，復(fù)發(fā)率為20.57%（43例），死亡率為7.18%（15例）。見(jiàn)表1。

2.2 按年齡分級(jí)3年復(fù)發(fā)與死亡情況 3年隨訪終止時(shí)，＜65歲患者的復(fù)發(fā)率為16.33%（16/98)，≥65歲患者的復(fù)發(fā)率為24.32%（27/111），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.04，＞0.05）。年齡≥65歲與＜65 歲患者之間的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.19，＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 乳腺癌術(shù)后隨訪3年生存情況（ ，%）

2.3 3種化療組各年轉(zhuǎn)歸情況分析 3種化療組患者的年齡與臨床分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2年齡=0.455，＞0.05；2臨床分期=0.252，＞0.05）。3年隨訪終止時(shí)，接受3組治療方案的患者之間臨床預(yù)后為緩解、復(fù)發(fā)和死亡的構(gòu)成比總體上不盡相同（2=12.37，＜0.05），3組中接受紫衫類治療組死亡與復(fù)發(fā)例數(shù)較多，接受紫衫+蒽環(huán)類緩解例數(shù)較多。見(jiàn)表3。

2.4 TUBB3和Topo II基因表達(dá)組之間乳腺癌患者的術(shù)后化療復(fù)發(fā)和死亡率比較 209例乳腺癌患者中TUBB3陽(yáng)性102例，占48.80%；Topo II陽(yáng)性101例，占48.32%；TUBB3和Topo II共表達(dá)6例，占2.88%。剔除TUBB3和TopoII共表達(dá)6例后，TUBB3和TopoII基因表達(dá)組患者的年齡與臨床分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2年齡=0.122，＞0.05；2臨床分期=0.127，＞0.05）。3年隨訪終止時(shí)，TUBB3陽(yáng)性組患者的復(fù)發(fā)率（27.45%，28/102）高于Topo II組（14.85%，15/101）（2=4.82，＜0.05）。TUBB3 陽(yáng)性組死亡率為9.80%，Topo II陽(yáng)性組死亡率為4.95%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.75，＞0.05）。TUBB3 和Topo II共表達(dá)6例隨訪終止時(shí)未發(fā)生復(fù)發(fā)和死亡。見(jiàn)表4。

2.5 TUBB3和TopoII基因表達(dá)與3種化療方案轉(zhuǎn)歸情況分析 因TUBB3和Topo II共表達(dá)例數(shù)較少，故本研究剔除TUBB3和Topo II共表達(dá)患者，進(jìn)一步分析不同基因表達(dá)組接受3種化療方案后的總體轉(zhuǎn)歸情況。剔除TUBB3和TopoII共表達(dá)6例后，3種化療方案組患者的年齡與臨床分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2年齡=0.119，＞0.05；2臨床分期=0.283，＞0.05）。203例患者在接受A組、B組和C組化療后在隨訪第3年時(shí)，102例 TUBB3表達(dá)組的3組化療方案間緩解、復(fù)發(fā)和死亡例數(shù)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher2=9.55，=0.042），101例 Topo II 表達(dá)組3組化療方案間緩解、復(fù)發(fā)和死亡人數(shù)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher2=8.68，=0.045）。TUBB3表達(dá)組3組化療方案的緩解、復(fù)發(fā)和死亡例數(shù)構(gòu)成比總體上不同于TopoII組（2=7.58，＜0.05），TUBB3 表達(dá)組緩解人數(shù)構(gòu)成比（62.74%，64/102）低于Topo II組（80.20%，81/101）。見(jiàn)表5。

3 討論

TUBB3和TopoⅡ 是預(yù)測(cè)患者OS的重要預(yù)后因素，TUBB3與TopoⅡ 基因表達(dá)與患者存活相關(guān)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)3年隨訪終止時(shí)，TUBB3陽(yáng)性組患者的復(fù)發(fā)率高于Topo II組，但TUBB3陽(yáng)性組與Topo II組之間的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示 TUBB3和Topo II與老年女性乳腺癌患者臨床預(yù)后相關(guān)。

TUBB3是良好的紫杉類化療敏感性預(yù)測(cè)因子，并且可能是紫杉類繼發(fā)耐藥的重要原因，在化療前及化療過(guò)程中檢測(cè)其表達(dá)有助于化療方案的選擇[7]。TUBB3表達(dá)可能是非小細(xì)胞肺癌中多西紫杉醇化學(xué)耐藥性的預(yù)測(cè)標(biāo)記[8]，高 TUBB3表達(dá)可能與基于紫杉烷的化療有關(guān)[9]。高TUBB3mRNA對(duì)無(wú)病生存率（disease-free survival，DFS）和OS具有預(yù)后意義，早期乳腺癌中TUBB3的轉(zhuǎn)錄活性是不良的預(yù)后因素[10]，TUBB3在診斷乳腺癌細(xì)胞腦轉(zhuǎn)移方面起關(guān)鍵作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)TUBB3表達(dá)組患者分別接受紫杉類、蒽環(huán)類和蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療后在隨訪第3年時(shí)3個(gè)化療組間緩解、復(fù)發(fā)和死亡例數(shù)構(gòu)成比差異總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療方案的無(wú)病生存率存最高，可能與TUBB3是紫杉類化療敏感性預(yù)測(cè)因子有關(guān)。

表2 乳腺癌術(shù)后隨訪3年不同年齡段的生存情況（ ，%）

表3 乳腺癌術(shù)后隨訪3年不同化療方案生存情況()

表4 乳腺癌術(shù)后隨訪3年TUBB3和TopoⅡ 表達(dá)組生存情況（ ,%）

表5 乳腺癌術(shù)后隨訪3年TUBB3和TopoⅡ 表達(dá)組不同化療方案轉(zhuǎn)歸情況

TopoⅡ 表達(dá)作為乳腺癌的增殖標(biāo)志物和預(yù)后因子[12]，也是蒽環(huán)類化療藥物療效的敏感性預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]，可以作為蒽環(huán)類藥物的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)及乳腺癌預(yù)后指標(biāo)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)TopoII表達(dá)組患者分別接受紫杉類、蒽環(huán)類和蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療后在隨訪第3年時(shí)3個(gè)化療組間緩解、復(fù)發(fā)和死亡人數(shù)構(gòu)成比總體上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)，以蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療方案的無(wú)病生存率存最高，該結(jié)果可能與TopoⅡ 是蒽環(huán)類化療藥物療效的敏感性指標(biāo)有關(guān)。

TopoⅡ 與人表皮生長(zhǎng)因子受體-2可能有助于選擇基于蒽環(huán)類的新輔助化療的患者[15]。本研究中研究對(duì)象均為老年女性患者，且乳腺癌臨床分期均為 IIA期以上，發(fā)現(xiàn) TUBB3基因表達(dá)組經(jīng)化療后第3年的緩解率低于Topo II基因表達(dá)組，提示接受紫杉類、蒽環(huán)類和蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療時(shí)，相對(duì)于TopoII基因表組而言，TUBB3表達(dá)可能是臨床預(yù)后較差相關(guān)因素，而Topo II基因表達(dá)則相對(duì)地預(yù)后較好。

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