張華，張閣，彭愛君，楊林林，程玉麗，宋清源，謝麗花

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）是以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加，易于骨折的一種全身代謝性骨病[1]。隨著年齡的增長，尤其是絕經(jīng)后女性，由于激素水平異常、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、運(yùn)動(dòng)量下降或其他疾病等因素影響，OP變得不可避免，而其主要臨床表現(xiàn)就是骨折[2]。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)調(diào)查，全球范圍內(nèi)50歲以上人群中1/3的男性和1/5的女性會(huì)由于OP發(fā)生骨折。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人平衡能力及肢體活動(dòng)能力都有不同程度下降，跌倒發(fā)生率高，是老年脆性骨折的重要原因之一。運(yùn)動(dòng)療法是一種通過治療性運(yùn)動(dòng)保持和重新獲得功能或防止繼發(fā)性功能障礙的治療方法。本研究旨在觀察運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合藥物治療對預(yù)防老年護(hù)理醫(yī)院骨質(zhì)疏松患者跌倒的臨床療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年11月—2016年6月上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院老年病房 OP住院患者201例，其中男性95例、女性106例，年齡65～98歲，平均（78.7±11.5）歲。采用世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為OP。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65歲及以上；（2）能獨(dú)立行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期使用糖皮質(zhì)激素患者；（2）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；（3）慢性腎臟病4～5期患者；（4）腎小管性酸中毒患者；（5）多發(fā)性骨髓瘤患者；（6）惡性腫瘤患者；（7）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法對照組予鈣爾奇D600mg/d和阿法骨化醇0.5g/d常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)。運(yùn)動(dòng)療法包括關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、易化訓(xùn)練、移乘訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等[3]。（1）關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（5 min）：治療師徒手用較大振幅、低速度的手法，使活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，從而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙；（2）肌力訓(xùn)練（5 min）：利用啞鈴、沙袋、實(shí)心球、彈性阻力裝置、滑輪系統(tǒng)等張力矩臂組件、等長肌力訓(xùn)練裝置或等速肌力訓(xùn)練裝置逐步增強(qiáng)肌肉力量和肌肉耐力；（3）有氧訓(xùn)練（3min）：騎行動(dòng)感單車，心率控制在120次/min以內(nèi)；（4）平衡訓(xùn)練（3 min）：利用平衡板或平衡木在窄道上步行、身體移位運(yùn)動(dòng)或平衡運(yùn)動(dòng)等；（5）易化訓(xùn)練（5 min）：利用各種方式刺激運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，以獲得正確的運(yùn)動(dòng)控制能力；（6）移乘訓(xùn)練（5min）：訓(xùn)練床-椅子、臥室-衛(wèi)生間和樓上-樓下間的移動(dòng)；（7）步行訓(xùn)練（4 min）：原地邁步行走、側(cè)方輔助行走及后方輔助行走，控制骨盆提高行走能力，通過旋肩幫助擺臂，使用四足、三足和單足手杖行走。所有項(xiàng)目由10名康復(fù)治療師對患者進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練，每周5d，每天2次，每次30 min，治療1年。

1.3 研究內(nèi)容 記錄治療前后的跟骨定量超聲傳導(dǎo)速度（speed of sound，SOS）、簡易軀體能力測試（short physical performance battery,SPPB）評(píng)分和日常生活能力（activity of daily living,ADL）量表評(píng)分。所有受試者自入組之日起隨訪1年，在第12個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)，記錄隨訪期間跌倒和骨折的發(fā)生情況，若有跌倒發(fā)生則完善影像學(xué)檢查，明確有無新發(fā)骨折。

1.3.1 跟骨SOS檢查 測定右足跟部骨密度（日本HITACHIALOKAAOS-100NW）。每次測定前校正儀器，由同一操作者進(jìn)行測定。將受測者相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確輸入后，用酒精棉球擦拭受測者右足跟內(nèi)、外側(cè)皮膚，按照操作說明進(jìn)行測量。

1.3.2 SPPB評(píng)分[4]（1）平衡試驗(yàn)：并排站立＜10 s，0分；并排站立10 s，半串聯(lián)站立＜10 s，1分；半串聯(lián)站立10 s，串聯(lián)站立0～2 s，2分；半串聯(lián)站立10 s，串連站立3～9.99 s，3分；串聯(lián)站立＞10 s，4分。（2）步態(tài)速度測試：無法完成，0分；＞5.7s，1分；4.1～5.6 s，2分；3.2～4.0 s，3分；＜3.1 s，4分。（3）椅子坐立測試：受試者不能完成5次坐立或完成時(shí)間＞60 s，0分；坐立時(shí)間≥16.70 s，1分；坐立時(shí)間13.70～16.69 s，2分；坐立時(shí)間11.20～13.69s，3分；坐立時(shí)間＜11.19 s，4 分。

1.3.3 ADL量表評(píng)分[5]由同一測評(píng)員對病例進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯10個(gè)方面。根據(jù)需要幫助情況分4級(jí)評(píng)分(0、5、10、15)，共計(jì) 0～100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，通過Kaplan-Meier生存分析比較2組跌倒和骨折的發(fā)生率。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組SOS、SPPB及ADL結(jié)果與比較 治療前2組SOS、SPPB及ADL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。對照組治療后 SOS及步態(tài)速度測試優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。干預(yù)組治療后 SOS、步態(tài)速度測試、椅子坐立測試及ADL優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。干預(yù)組治療后 SOS、步態(tài)速度測試、椅子坐立測試及 ADL優(yōu)于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表 1。

2.22 組跌倒及骨折發(fā)生率結(jié)果與比較 隨訪期間，干預(yù)組跌倒7例（7.37%），骨折3例（3.16%），其中髖部骨折 2例、腰椎骨折 1例。對照組跌倒 14例（15.05%），骨折9例（9.68%），其中髖部骨折7例、腰椎骨折2例。干預(yù)組跌倒（7.37%15.05%=0.018）和骨折發(fā)生率（3.16%9.68%，=0.03）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

資料顯示我國50%以上的老年人存在OP，疼痛、脊柱變形和脆性骨折是其最典型的臨床表現(xiàn)[6-7]。由于增齡，肌力下降、肌張力改變、平衡功能及協(xié)調(diào)性降低，導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力下降，極易跌倒。研究顯示，約90%的老年人骨折發(fā)生在跌倒之后[8]。OP給老年患者的生活質(zhì)量造成極大影響[9]，超過70%的髖部骨折幸存者遺留明顯的功能下降[10-11]，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[12]。因此，骨質(zhì)疏松性骨折的防治焦點(diǎn)應(yīng)從預(yù)防OP轉(zhuǎn)移到預(yù)防跌倒[13-14]。

國外有研究表明，對OP的治療可以采取藥物與健康教育和康復(fù)并重的綜合管理模式，減少發(fā)生率的同時(shí)，防止跌倒、骨折等并發(fā)癥的出現(xiàn)[15]。骨密度是評(píng)估骨強(qiáng)度最為重要的量化指標(biāo)，目前臨床上有近一半的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于骨量減少階段[16]。跟骨超聲雖然并非OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但因其攜帶方便，沒有輻射，操作簡單，對骨折有一定預(yù)測意義，在基層醫(yī)院使用較為廣泛。常規(guī)的抗OP藥物治療，能夠有效改善骨密度，也能從一定程度上預(yù)防跌倒和骨折。除此之外單純的藥物治療還能夠改善 SOS值和步態(tài)速度測試。

運(yùn)動(dòng)療法主要包括恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)、增強(qiáng)肌力、增強(qiáng)耐力、呼吸、平衡、協(xié)調(diào)性、牽引和促進(jìn)技術(shù)等方面的練習(xí)。著重對老年患者進(jìn)行軀干和四肢的運(yùn)動(dòng)、感覺及平衡功能訓(xùn)練。作為一項(xiàng)主要的非藥物性治療方案，在老年護(hù)理醫(yī)院中易于推廣。有研究顯示，軀干功能訓(xùn)練能夠提高下肢肌肉力量，同時(shí)改善平衡功能及本體感覺功能[17]。本研究是在藥物治療的基礎(chǔ)上，采用運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)。結(jié)果顯示治療后干預(yù)組SOS、步態(tài)速度測試、椅子坐立測試及ADL評(píng)分均優(yōu)于治療前，組間比較優(yōu)于對照組，且隨訪期間發(fā)生跌倒和骨折的概率低于對照組。此次研究中的平衡試驗(yàn)是按照并排站立、半串聯(lián)站立和串聯(lián)站立的時(shí)間評(píng)分，由于研究對象均為65歲以上老人，大多數(shù)不能獨(dú)立完成平衡測試，且評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相對寬泛，差異性小，導(dǎo)致治療前后平衡試驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在今后的工作中將對該試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)改進(jìn)。

老年人跌倒往往受到多種因素的共同影響，平衡能力下降是其主要生理原因[18-19]。而OP導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變化、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低及關(guān)節(jié)疼痛是影響老年患者平衡能力的主要因素。平衡能力包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡，對OP患者進(jìn)行SPPB測試和ADL評(píng)分，同時(shí)評(píng)估其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，能有效預(yù)防跌倒和骨折等不良事件發(fā)生。

近年來，我國的OP患者逐年增加，預(yù)防跌倒引起的骨折風(fēng)險(xiǎn)已成為老年OP患者治療和康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)[20]。在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，能夠提高患者的平衡能力和協(xié)調(diào)性，預(yù)防跌倒，值得在老年護(hù)理醫(yī)院中推廣。

表1 治療前后SOS、SPPB及ADL比較（ ±s）

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