張博媛，石治宇，尹新華

高血壓是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，2017年國(guó)家心血管病中心公布的最新調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)18歲以上高血壓患病率為23%，約有2.5億高血壓患者，已成為威脅人民健康和增加社會(huì)負(fù)擔(dān)的常見病。在環(huán)境和飲食因素中，鉀的攝入量與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。疾病早期限制鈉鹽、增加攝入鉀鹽可有效控制血壓，是防治高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。研究表明鉀鹽攝入量的增加可促進(jìn)排鈉和舒張血管，進(jìn)一步降低血壓[1]。本文通過(guò)分析鉀影響血壓的機(jī)制、鉀排泄的評(píng)估方法與血壓及其變異性、腎功損害的關(guān)系，闡述鉀在高血壓防治中的重要作用。

1 鉀對(duì)血壓的影響及血管保護(hù)機(jī)制

1.1 提高鉀攝入量可降低血壓鉀是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)必需的金屬元素，在血壓維持和調(diào)控方面發(fā)揮了重要的生物學(xué)效應(yīng)。Kieneker等[2]研究表明，當(dāng)機(jī)體攝入鉀少于2.5 g/d時(shí)，將增加罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，而將鉀攝入量按推薦提高至3.5 g/d，可顯著降低高血壓的患病率，同時(shí)由高血壓引發(fā)的腦卒中的發(fā)病率也顯著下降。2013年，Binia等[3]對(duì)15例未口服降壓藥物的高血壓或有高血壓高危傾向的患者在合理范圍內(nèi)提高鉀的攝入（＞3.5 g/d），通過(guò)連續(xù)4周的血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明收縮壓平均降低4.7 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），舒張壓平均降低3.5 mmHg，其結(jié)果在高血壓患者中更為明顯（收縮壓顯著下降6.8 mmHg，舒張壓下降4.6 mmHg）。以往研究中大多數(shù)針對(duì)補(bǔ)鉀與血壓水平的實(shí)驗(yàn)都是以氯化鉀為增鉀劑，其降壓效果被質(zhì)疑是否與鉀的伴隨陰離子相關(guān)。He等[4]對(duì)鉀的兩種形式的化合物降壓作用進(jìn)行研究，結(jié)果顯示無(wú)論是檸檬酸鹽還是氯化物形式的鉀,在被機(jī)體攝取后均發(fā)揮一定的降壓作用，這兩種形式的降壓作用無(wú)顯著差異，表明鉀單獨(dú)決定著這一降壓作用，與其結(jié)合的陰離子無(wú)關(guān)。

1.2 鉀的降壓及血管保護(hù)機(jī)制除了鈉可影響血壓外，亦具有血管活性，可通過(guò)多種途徑降低血壓[5]。Young等[6]研究表明，血管平滑肌細(xì)胞外鉀水平增高時(shí)，促進(jìn)胞膜上的Na+-K+-ATP酶及Na+-H+-ATP酶活性增高，使胞內(nèi)Na+和H+外流增多，Na+-Ca2+交換增加，導(dǎo)致Ca2+活性降低，血管平滑肌舒張，血管阻力下降；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鉀還可抑制Na+的重吸收，腎小球?yàn)V過(guò)率增強(qiáng)，促進(jìn)Na+排泄，血容量降低，血壓下降。因此，鉀攝入量提高，可通過(guò)激活Na+-K+泵和開放K+通道使血管平滑肌細(xì)胞超極化，降低交感神經(jīng)敏感性，促進(jìn)血管舒張，血容量降低，進(jìn)一步降低血壓。有研究表明，胞外高鉀可減少血管平滑肌細(xì)胞的增殖，參與抗動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程，有一定血管保護(hù)作用。Mecabe等[7]通過(guò)對(duì)大鼠主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞胞外鉀水平與細(xì)胞生長(zhǎng)率關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)鉀水平分別為3 mmol/L和7 mmol/L時(shí)，平滑肌細(xì)胞數(shù)在實(shí)驗(yàn)的第2 d分別增加了121%和21%，第6 d分別增加了190%和45%。高鉀可減輕血管平滑肌細(xì)胞的增殖，保護(hù)血管。Tobian等[8]研究證明，患有高血壓和高脂血癥大鼠血鉀濃度的升高可明顯減輕脂質(zhì)在主動(dòng)脈的沉積。同時(shí)，提高鉀的攝入可降低老年女性高血壓患者腦卒中的發(fā)生率，且這一作用在非高血壓人群中更為明顯[9]。合理范圍內(nèi)增高血鉀可以使血管僵硬度降低、彈性增高，減輕老年性單純收縮期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 鉀攝入的評(píng)估方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

大量研究表明，提高鉀的攝入可降低血壓，通常以鉀排泄來(lái)估算鉀攝入的方法較為常用。以往針對(duì)鉀排泄與高血壓關(guān)系的研究中，主要關(guān)注經(jīng)腎排泄，以尿鉀定量方法為多，包括測(cè)定點(diǎn)尿、24 h尿等。其中點(diǎn)尿法是收集晨起第一次尿液樣本，測(cè)定其中鉀含量，再以Kawasaki、Tanaka法進(jìn)行估算，其優(yōu)點(diǎn)是留尿方法簡(jiǎn)單易行、測(cè)定時(shí)間短。但近年經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)Tanaka法偏差較大而不用于24 h尿鉀的估算，Kawasaki法也因較易受到多種因素影響而較少被采用[10]。而24 h尿鉀測(cè)定需經(jīng)過(guò)24 h尿液收集后行鉀含量測(cè)定，雖留取樣本過(guò)程較為繁瑣，但其在評(píng)估鉀攝入、排泄方面具有較為客觀、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，而被廣泛采用。

3 尿鉀與血壓的關(guān)系

2015年發(fā)表的PRECECD（Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease）研究中，Kieneker等[2]對(duì)5511名血壓正常人群持續(xù)進(jìn)行了7.6年的追蹤研究，這些血壓正常的人群中尿鉀排泄基線值為70 mmol/24 h，研究過(guò)程中有1172例發(fā)展成為高血壓，在對(duì)這些發(fā)展為高血壓的人群進(jìn)行24 h尿液分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性尿鉀排泄＜68 mmol/24 h，女性尿鉀排泄＜58 mmol/24 h，提示尿鉀排泄率降低可增加罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。2014年Mente等[11]選取了來(lái)自五大洲18個(gè)國(guó)家的低、中、高收入家庭的102 216名志愿者（其中42%來(lái)自中國(guó)），并對(duì)其空腹中段晨尿樣本進(jìn)行尿鉀的檢測(cè)，結(jié)果表明，鉀排泄每增加1 g，收縮壓下降1.08 mmHg，舒張壓下降0.09 mmHg，表明尿鉀排泄與血壓水平呈負(fù)相關(guān)，這種現(xiàn)象在中國(guó)較其他地區(qū)更加明顯。O'Donnell等[12]對(duì)101 945例志愿者進(jìn)行為期3.7年的隨訪，監(jiān)測(cè)24 h尿鈉和鉀排泄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)尿鉀的排泄量＞1.5 g/24 h時(shí)，隨著尿鉀排泄的增加，高血壓患者的心源性死亡率反而顯著降低。24 h尿鉀雖準(zhǔn)確性較高，但也有一些學(xué)者提出不同時(shí)段的診室血壓測(cè)定并不能夠很好的反應(yīng)受試者真正的血壓水平與鉀排泄之間的關(guān)系，應(yīng)在以固定時(shí)段連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓以排除干擾因素。因此，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)鉀的排泄可作為高血壓發(fā)病和血管功能評(píng)估的重要參考指標(biāo)之一。

4 鉀與24 h動(dòng)態(tài)血壓變化及血壓變異性的關(guān)系

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)具有較診室血壓更好的再現(xiàn)性，可以更加直觀、全面的了解患者的平均血壓水平及血壓變異性。Goto等[13]對(duì)82例高血壓患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及血漿電解質(zhì)檢測(cè)，血鉀濃度與日間、夜間的平均收縮壓、舒張壓均呈負(fù)相關(guān)；進(jìn)一步研究表明，當(dāng)細(xì)胞外鉀濃度降低時(shí)，神經(jīng)敏感性增高，血管平滑肌中鈉的含量增加，從而使血管收縮，血壓升高。血壓水平增高可以導(dǎo)致血管重塑及舒縮功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致脈壓差增大。Kawano等[14]研究顯示補(bǔ)鉀組（即較正常飲食組額外多攝入鉀64 mmol/d），24 h平均收縮壓較正常飲食組降低了3.4±1.0 mmHg，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；盡管補(bǔ)鉀組的24 h平均舒張壓也較正常飲食組降低了1.2±1.5 mmHg，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鉀對(duì)晝夜收縮壓的影響可能大于對(duì)舒張壓。血壓變異性（BPV）是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，在一定程度上反映了血管彈性程度，與靶器官損害及心血管事件有密切關(guān)系，因而2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)指出，BPV可作為預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)的可靠指標(biāo)[15]。然而蔣偉等[16]對(duì)100名血壓正常的受試者（28～60歲）進(jìn)行了為期3周的鹽負(fù)荷及補(bǔ)鉀研究，包括血壓基線調(diào)查3 d，低鹽飲食、高鹽飲食、高鹽補(bǔ)鉀飲食各7 d，監(jiān)測(cè)受試者的血壓、BPV等指標(biāo)，結(jié)果表明，低鹽期的收縮壓、舒張壓、BPV標(biāo)準(zhǔn)差均低于高鹽期，而在高鹽補(bǔ)鉀期，各項(xiàng)系數(shù)雖有降低，但卻并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與實(shí)驗(yàn)中三個(gè)干預(yù)期未設(shè)計(jì)洗脫期以及實(shí)驗(yàn)中使用的BPV均為短時(shí)BPV而不是24h BPV有關(guān)。關(guān)于鉀與血壓變異性的關(guān)系的研究目前還較為局限，有待于進(jìn)一步完善。因此，在高血壓的治療中僅監(jiān)測(cè)某個(gè)時(shí)間點(diǎn)或段的血壓變化是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好的協(xié)助診斷亞臨床靶器官損害，具有更重要的臨床意義。

5 尿鉀與24 h尿微量白蛋白/肌酐的關(guān)系

在反映高血壓導(dǎo)致的早期腎損害的多項(xiàng)指標(biāo)中，24 h尿微量白蛋白不僅能夠反映腎小球的早期損傷，同時(shí)也是全身血管內(nèi)皮功能受損的標(biāo)志，目前廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)定尿微量白蛋白/肌酐（U-ALB/Cr）值較單獨(dú)測(cè)定尿微量白蛋白更具有診斷意義[17]。孟婷婷等[18]對(duì)2013～2015年于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院高血壓科住院治療的1108例高血壓患者血壓監(jiān)測(cè)、血生化指標(biāo)檢測(cè)及24 h尿液檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)U-ALB/Cr異常組的血鉀及24 h尿鉀水平均較U-ALB/Cr正常組低。馬曉媛等[19]在2013年進(jìn)行的一項(xiàng)干預(yù)性研究結(jié)果顯示在高鹽基礎(chǔ)上補(bǔ)充K+，鹽敏感人群血壓下降程度大于鹽不敏感者，24 h尿微量白蛋白排泄明顯下降，由此，鹽敏感人群中補(bǔ)充鉀鹽可以拮抗高鈉鹽飲食導(dǎo)致的血壓升高，降低24 h尿微量白蛋白排泄，減少腎臟損害。

6 智能鹽在高血壓防治中作用的初步探討

研究數(shù)據(jù)表明，適當(dāng)控制鈉鹽攝入已成為通過(guò)干預(yù)生活方式來(lái)防治高血壓的重要手段[20]。智能鹽作為一種新型鈉鹽替代物，其特點(diǎn)是在不改變口感的基礎(chǔ)上，不同程度的降低了鈉鹽的含量，同時(shí)增加鉀、鎂的含量。研究表明，由于鉀能夠促進(jìn)鈉的排泄，減少血容量，鉀鎂聯(lián)合降低血管阻力，有效的降低血壓。因此，在降低鈉鹽攝入的同時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂，控制血壓的效果顯著優(yōu)于單純限制鈉鹽攝入。Sarkkinen等[21]在2011年發(fā)表的一項(xiàng)持續(xù)8周的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，45例受試者被隨機(jī)分為普通鹽組和智能鹽組[成分為50%Nacl、25%Kcl、25%Mg4K(NH4)3Cl12.24H2o]，監(jiān)測(cè)受試者的收縮壓、舒張壓、24 h尿鈉、尿鉀、尿鎂等，結(jié)果表明智能鹽組8周內(nèi)收縮壓下降7.5 mmHg，而普通鹽組收縮壓平均上升3.8 mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過(guò)去的研究認(rèn)為限鈉鹽（＜3.1 g/d）才能使平均收縮壓下降4.5 mmHg，而該實(shí)驗(yàn)中智能鹽組通過(guò)限鹽（2.0～3.2 g/d）即可使收縮壓下降7.5 mmHg。因此，智能鹽能夠有效的控制每日的鈉鹽的攝入，適當(dāng)?shù)奶岣哜?、鎂的攝入，從而達(dá)到更好的降壓效果。但由于智能鹽在降低鈉鹽攝入的同時(shí)提高鉀的攝入量，對(duì)于腎功能不全患者是否能夠應(yīng)用及應(yīng)用的安全劑量是多少仍有待于日后的進(jìn)一步研究。

7 展望

鉀與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，提高鉀的攝入具有降壓及抗動(dòng)脈硬化的作用。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明增加鉀的攝入可有效降低血壓，日常生活中可通過(guò)多食用蔬菜、水果、瘦肉及更換為智能鹽的方式提高鉀的攝入量，從而強(qiáng)化生活方式干預(yù)的降壓效果。應(yīng)用檢測(cè)24 h尿鉀的方法可有效監(jiān)測(cè)鉀的攝入及血壓波動(dòng)，并在評(píng)估血管彈性程度、靶器官損害中具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。在一定范圍內(nèi)提高鉀的攝入量可有效降低高血壓病患者心、腦事件的發(fā)生，更能夠減少中青年高血壓患者腦血管事件的出現(xiàn)[22]。鉀攝入不足會(huì)增加罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但如何評(píng)價(jià)高血壓患者鉀攝入不足、腎功不全患者如何補(bǔ)鉀及高鉀對(duì)心腦血管所產(chǎn)生的危害仍缺乏研究，需要針對(duì)不同濃度的鉀對(duì)血壓及心腦血管系統(tǒng)的影響進(jìn)行進(jìn)一步探究，以明確補(bǔ)鉀劑量，使更多患者通過(guò)干預(yù)生活方式更好的控制血壓。