孫亮起，王 猛，周志剛，潘元威，梁 盼

(1.永城市神火集團(tuán)職工總醫(yī)院，河南 鄭州 476600；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像與核醫(yī)學(xué)病區(qū)，河南 鄭州 450052；3. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，46%～64%的惡性胸腔積液為晚期惡性腫瘤所致[1]。根據(jù)胸腔積液量的不同，患者會有胸痛、胸悶、氣喘等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生存時間及生活質(zhì)量。胸腔積液治療常規(guī)采用胸腔穿刺抽吸及置管引流術(shù)，傳統(tǒng)穿刺抽液法需要進(jìn)行多次穿刺抽吸，具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者心理負(fù)擔(dān)大等缺點(diǎn)，而近年來隨著微創(chuàng)胸腔置管引流法的發(fā)展與普及，已逐漸成為主流的治療方式[2-4]。近年來，相關(guān)文獻(xiàn)報道的胸腔閉式引流術(shù)多采用中心靜脈導(dǎo)管建立引流通道，但該引流管存在堵管、引流管脫落等現(xiàn)象，發(fā)生率約為5%～10.07%[5-6]，需要再次置管。而一步法植入8F豬尾管具有較好的手術(shù)安全性及臨床有效性，現(xiàn)將我院48例胸腔積液患者置管治療經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2016年12月至2017年6月經(jīng)B超和胸部X線片或CT證實(shí)為胸腔積液的患者48例，其中男22例，女26例；年齡46～78歲，中位年齡62歲；胸腔積液原因：肺癌41例，食管癌3例，轉(zhuǎn)移癌3例(原發(fā)腫瘤為2例胃癌及1例乳腺癌)，胸膜間皮瘤1例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者達(dá)中等量胸腔積液或胸部彩超探查提示胸腔積液深度超過5 cm, 且患者病情治療需行胸腔閉式引流及藥物灌注；術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能及心電圖等無手術(shù)禁忌證；KPS評分>70分，預(yù)計(jì)生存時間>3個月；告知患者及其家屬手術(shù)必要性、手術(shù)風(fēng)險及流程，取得其理解及配合，簽署手術(shù)知情同意書。

1.3手術(shù)方法根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果選取合適體位，CT掃描術(shù)區(qū)圖像，確定局部穿刺點(diǎn)，局部消毒后鋪巾，質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%利多卡西局部浸潤麻醉至胸膜層，尖刀片局部破皮，按照術(shù)前設(shè)定進(jìn)針角度及深度插入8F豬尾管至壁層胸膜內(nèi)，拔出尖頭針心，回抽見有積液流出后繼續(xù)順頓頭針心推進(jìn)引流管約12 cm，回抽導(dǎo)絲使引流管頭部彎曲后并固定導(dǎo)絲，局部固定導(dǎo)管，尾部連接醫(yī)用三通管后連接引流袋。

1.4引流及藥物灌注注意觀察并及時記錄引流液的量、顏色及性狀。胸腔積液引流速度不宜過快，一般<500 mL·h-1，首次引流量不超過800～1 000 mL，以后不超過1000 mL·d-1，分2～3次。根據(jù)患者病情及全身治療方案，局部胸腔內(nèi)應(yīng)用順鉑40 mg·m-2、奈達(dá)鉑或白介素-2 200萬u。引流管拔出指征：經(jīng)復(fù)查彩超、胸X線片或胸部CT證實(shí)胸腔積液完全引流，肺完全復(fù)張；24 h胸腔引流管總引流量<20 mL，并持續(xù)觀察48 h后引流量無增多。按WHO癌性滲液療效評定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：胸腔積液完全吸收持續(xù)4周以上，4周內(nèi)不需要抽液；部分緩解(PR)：胸腔積液吸收1/2以上，持續(xù)4周以上；無效(NC)：經(jīng)2次注藥后，胸腔積液未得到控制，以CR+PR計(jì)算有效率。

2 結(jié)果

2.1閉式引流手術(shù)成功率及并發(fā)癥48例患者均一次性順利完成手術(shù)，術(shù)中無出血、氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，置管后無明顯疼痛，無胸水滲漏、皮下氣腫、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。2例置管時間超過7 d的患者局部皮膚紅腫，對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)引流管堵塞或脫落等并發(fā)癥。拔管后局部皮膚愈合良好。

2.2藥物灌注臨床療效48例患者均引流出血性胸腔積液，藥物灌注配合全身治療后，30例成功拔出引流管，療效為CR；8例患者治療后，拔管后持續(xù)觀察胸腔積液量未見增加，療效為PR；10例患者經(jīng)全身及局部治療后緩解不明顯，療效為NC。局部胸腔積液控制有效率為79.2%。

3 討論

惡性胸腔積液是肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤終末期最常見的并發(fā)癥，常常導(dǎo)致患者胸痛、胸膜、氣短等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。對于惡性胸腔積液的治療，積極引流積液解除患者的臨床癥狀具有重要意義，同時胸腔內(nèi)灌注硬化劑、細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑等藥物可以很好預(yù)防積液再次產(chǎn)生。相關(guān)文獻(xiàn)表明，在聯(lián)合有效的全身治療基礎(chǔ)上，局部胸腔積液藥物灌注的有效率約為62.5%～72.7%，但建立胸腔閉式引流通道是治療的前提條件[1,7-8]。

目前常用處理方式有傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液法及胸腔閉式引流術(shù)。 胸腔穿刺抽液法是常見的治療方法，但其受胸腔積液量、體位變化、術(shù)者術(shù)中配合情況及術(shù)者操作水平等影響較高，且為避免復(fù)張性肺水腫單次胸腔積液引流量不能過多，對于多數(shù)惡性胸腔積液患者常需要多次穿刺治療才能控制，反復(fù)穿刺會給患者帶來身體、精神的巨大負(fù)擔(dān)并加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時會增加胸膜反應(yīng)、血?dú)庑亍⒕植砍鲅?、局部感染甚至膿胸、麻醉意外、空氣栓塞等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。這種方法現(xiàn)已逐漸被胸腔閉式引流取代[9]。

一次性胸腔閉式引流管植入治療胸腔積液是一種安全性高、有效率高、操作簡單、費(fèi)用低的干預(yù)方式，目前已廣泛應(yīng)用于臨床并取得了較好的效果。宋軍平等[10]總結(jié)中心靜脈導(dǎo)管閉式引流胸腔積液的總體有效率96.4%，較胸腔穿刺抽吸組有效率高出10.7%。而周燕等[5]對123例胸腔積液置管引流治療的的總有效率也達(dá)到91.9%。但2項(xiàng)研究中都提到了局部置管引流中共同存在的并發(fā)癥：即引流管堵塞及脫落的問題，不得不再次行引流管植入手術(shù)。

為解決中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中的問題，在查詢相關(guān)文獻(xiàn)后，我院采用在CT引導(dǎo)下一步法植入豬尾管引流胸腔積液，取得了良好的效果。8F豬尾管較中心靜脈導(dǎo)管具有更粗的內(nèi)徑，同時其前段6 cm以內(nèi)分布6個引流側(cè)孔，可以很好減少堵管的發(fā)生，保證引流的通暢性和藥物灌注的順利進(jìn)行，對于惡性胸腔積液尤其適用。胸腔植入引流管后應(yīng)用豬尾導(dǎo)絲使引流管前端盤旋成螺旋狀，可很好減少患者隨體位改變導(dǎo)致引流管脫落的風(fēng)險。同時一步法置入豬尾管的過程中，穿刺針道與管壁貼合緊密，很好避免了術(shù)中出血的可能性。本組48例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后未出現(xiàn)堵管或引流管脫落等問題，保證了臨床治療期間胸腔積液引流及藥物灌注的順利實(shí)施。

通過對豬尾管臨床應(yīng)用的安全性及有效性的總結(jié)可以看出，其在胸腔積液閉式引流術(shù)中的應(yīng)用具有好的優(yōu)勢，大大減少了胸腔引流管植入術(shù)中出血及氣胸的發(fā)生風(fēng)險，同時降低了引流管堵塞及脫落的發(fā)生可能，很好保證了臨床治療的開展。