，， ，

無癥狀心肌缺血也稱隱匿性心肌缺血，是指病人符合心肌缺血的各項客觀指標，但無胸悶、氣短、心絞痛等癥狀，是冠心病常見的一種類型[1]。無癥狀心肌缺血和有癥狀心肌缺血都可發(fā)生心肌梗死，嚴重時發(fā)生猝死，但無癥狀的心肌缺血無相應的臨床癥狀，常被病人忽視，所以與有癥狀的心肌缺血相比危險性更大[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷顯得非常重要，為之后的治療提供有效的依據，以提高冠心病的治療水平，改善預后。CT冠脈成像是近幾年在臨床上推廣的一種檢查冠心病的方法，具有清晰度及分辨率更高，掃描速度快，病人屏氣時間短、無創(chuàng)、快捷方便、價格低等優(yōu)點，且該方法可以對冠狀動脈狹窄的部位、阻塞程度、粥樣硬化斑塊的位置及性質做出準確的判斷，所以在臨床上受到了廣泛的使用。該技術是由外周靜脈快速注入造影劑后病變部位行CT容積掃描，利用計算機三維影像處理獲得血管圖像。CTA技術能夠有效降低部分容積效應，使圖像分辨率大大提高，對動脈血管病變情況有更為清晰掌握，可反映心肌供血情況，準確定位缺血部位，冠狀動脈狹窄部位、程度及粥樣硬化斑塊的情況[3]。為了進一步分析CT冠狀動脈成像檢查無癥狀心肌缺血和有癥狀心肌缺血病人冠狀動脈病變的差異，現(xiàn)選取66例臨床治療資料進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選我院2014年10月—2015年10月收治的診斷為心肌缺血病人66例，均符合心肌缺血的診斷標準[4]。根據是否有心絞痛癥狀分為對照組和觀察組。對照組33例，男性18例，女性15例；年齡45歲～69歲(59.32歲±9.89歲)；病程2年～6年(3.63年±2.69年)；臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、乏力等，但均從未出現(xiàn)過心絞痛癥狀。觀察組33例，男性16例，女性17例；年齡46歲～65歲(56.21歲±10.23歲)；病程1年～5年(3.03年±2.89年)；臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、胸痛、心絞痛等癥狀。本組研究通過了醫(yī)學倫理委員會的批準，病人均對本次檢查目的和檢查方法知情同意，自愿參與本次研究并主動簽署了知情同意書。經過統(tǒng)計學處理，兩組病人在年齡、性別比、病情等方面無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性強。

納入標準：①明確診斷為心肌缺血者；②ST段下移>0.1 mV，下移時間超過1 min，兩次出現(xiàn)ST段下移時間間隔超過1 min；③年齡45歲～70歲，性別、民族、職業(yè)不限；④自愿參加，且簽署知情同意書者。

排除標準：①心、肝、腎等臟器功能嚴重衰竭者；②有精神病史者或依存性差無法完成本研究者；③因其他自身原因無法完成檢查者；④不愿參加本研究者。

1.2 方法 對所有病人首先進行CT冠狀動脈成像檢查。采用德國西門子公司生產的64排128層螺旋CT機檢查。將CT機的參數設置如下：電流設置為100 mAs、電壓設置為120 kv、螺距設置為1.0。在檢查前要求病人禁食、禁飲12 h，將其心率控制在正常范圍內，并在檢查前指導病人進行屏氣訓練和呼氣訓練。先進行常規(guī)的掃描，之后進行增強掃描，掃描的范圍為病人氣管隆突水平至膈肌下緣，可掃描到整個心臟和大血管，在掃描前給病人快速靜脈注入非離子型含碘對比劑碘普羅胺370，所需劑量為0.8 mL/kg，生理鹽水(30～40) mL，注射速度為(3～5) mL/s。等造影劑進入升主動脈時機子開始掃描，也可在掃描過程中利用回顧性心電門控技術，對造影濃度進行監(jiān)測，當CT值大于100 Hu時自動觸動掃描。參數設置如下：FOV設為200 mm，層厚設為0.6 mm，旋轉時間420 ms，轉速設為0.33 s/r。機子掃描是在病人屏氣情況下完成的。掃描結束后將所得數據傳回工作站，進行曲面重建、平面重組、最大密度投影等后期處理，并觀察記錄病變情況和狹窄的程度、動脈斑塊出現(xiàn)情況。

1.3 評價指標 ①比較采用CT冠狀動脈成像診斷用于無癥狀心肌缺血病人與有癥狀心肌缺血病人的準確性。 ②比較兩組采用CT冠狀動脈成像診斷的敏感性與特異性，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)。③比較采用CT冠狀動脈成像檢查動脈狹窄及斑塊形成的情況。動脈狹窄的診斷標準[5]，輕度狹窄：管腔狹窄面積<50%；中度狹窄：管腔狹窄面積50%～75%；重度狹窄：管腔狹窄面積76%～99%；完全閉塞：管腔狹窄面積為100%。④比較兩組成像質量情況，圖像質量評定標準：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。其中Ⅰ級圖像的標準：最佳成像效果，血管不僅清晰、邊界明顯，而且無斷層顯像及階梯狀偽影；Ⅱ級圖像成像效果次之；Ⅲ級圖像可見血管顯示不清晰，可見明顯偽影，呈階梯狀排列，成像效果不佳。

2 結 果

2.1 CT冠狀動脈成像診斷的準確率 對所有已確診為心肌缺血的66例病人，采用CT冠狀動脈成像診斷，結果均顯示心肌細胞有不同程度的缺血，采用CT冠狀動脈成像診斷的準確率為100.00%。

2.2 兩組病人采用CT冠狀動脈成像診斷的敏感性與特異性 參與研究的66例病人均診斷為心肌缺血，兩組采用CT冠狀動脈成像診斷的特異性均為0，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組采用CT冠狀動脈成像診斷的敏感性高達100.00%，與對照組相比明顯要高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.10，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組采用CT冠狀動脈成像診斷的敏感性與特異性比較

2.3 兩組動脈狹窄情況CT冠狀動脈成像檢查 觀察組動脈狹窄總發(fā)生率(81.81%)與對照組(63.63%)比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但對照組心肌缺血以輕度狹窄多發(fā)，觀察組心肌缺血以中度以上者多發(fā)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組動脈狹窄CT冠狀動脈成像檢查情況

2.4 兩組出現(xiàn)動脈斑塊CT冠狀動脈成像檢查情況 觀察組動脈斑塊的總發(fā)生率(84.84%)明顯高于對照組(39.39%)，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組出現(xiàn)動脈斑塊CT冠狀動脈成像檢查情況

2.5 兩組病人成像質量情況 觀察組Ⅰ級、Ⅲ級成像質量與對照組相比明顯要清晰準確，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組成像質量情況的比較 例(%)

3 討 論

隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經嚴重威脅到人們的健康和生活。相關資料顯示[6]，目前我國每年死于冠心病病人已經超過100萬，其中就包括一部分無癥狀心肌缺血病人。無癥狀心肌缺血冠心病的病人因無心絞痛等典型癥狀而容易被人們忽略，等出現(xiàn)臨床癥狀時已經提示血管狹窄病變嚴重，或發(fā)生了猝死事件。無癥狀的心肌缺血可突然轉變?yōu)樾慕g痛或心肌梗死，也可發(fā)生心力衰竭、嚴重心律失常、心肌纖維化等，嚴重者發(fā)生猝死，所以早期及時的發(fā)現(xiàn)該類病人，可使他們獲得及時治療的機會，增加存活率。冠心病的高危因素包括長期大量吸煙、飲酒，中老年，高血壓、高血脂，糖代謝異常等，若心肌缺血的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，很容易被其他疾病的癥狀所掩蓋，所以早期發(fā)現(xiàn)對該疾病有著重要的意義，可延緩血管病變進展，改善預后，提高病人生活質量[7]。

3.1 CT冠狀動脈成像診斷的準確率、敏感性及特異性 CT冠狀動脈成像技術是由外周靜脈快速注入造影劑后行病變部位CT容積掃描，利用計算機三維影像處理獲得血管圖像。CT技術能夠有效降低部分容積效應，使圖像分辨率大大提高，對動脈血管病變情況有更為清晰具體的掌握。此外，CT技術圖像的后處理技術在各類血管成像技術中有明顯的優(yōu)勢，其通過VR技術使圖像更為精細，具有極強的三維空間立體感，可根據病人的不同情況調節(jié)不同組織的透明度，進而從不同角度觀察血管病變部位的大小及內部情況，因此能夠對血管病變情況有一準確判斷。

3.3 CT冠狀動脈成像檢查動脈狹窄及斑塊發(fā)生情況 診斷有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血的主要方法有12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。12導聯(lián)心電圖及動態(tài)心電圖檢查方法雖簡單易行，但敏感性和特異性都較差，因為ST段改變只能提示有心肌缺血，但并不能表明冠狀動脈有病變，并且引起ST段水平下降的原因有很多，機制也不同，所以臨床上對心電圖診斷冠狀動脈供血不足這一問題存在著很大的爭議[8]。超聲心動圖是根據心肌階段性的運動異常來診斷心肌有無缺血的，但它不能判定心肌缺血嚴重程度，即反映不出疾病的嚴重程度[9]。冠狀動脈造影一直被譽為檢查冠心病的金標準，但因其為有創(chuàng)性檢查，存在著一定的風險而被部分病人拒絕，尤其是無癥狀心肌缺血病人，限制了其在臨床上的推廣[10]。

CT冠脈成像是近幾年在臨床上推廣的一種檢查冠心病的方法，具有清晰度及分辨率更高，掃描速度快，病人屏氣時間短、無創(chuàng)、快捷方便、價格低等優(yōu)點，且該方法可以對冠狀動脈狹窄的部位、阻塞程度、粥樣硬化斑塊的位置、性質做出準確的判斷，所以在臨床上受到了廣泛的使用[11]。CT冠脈成像檢查的原理是通過給病人靜脈注入對比劑，通過三維成像的方式形成對冠狀動脈血管的數字成像。薄層螺旋CT掃描可實現(xiàn)各項指標同步化，可以清楚的、全方位的觀察病變，還可觀察到各平面的變化，為疾病的診斷提供更多的信息。研究資料表明[12]，有癥狀心肌缺血病人動脈狹窄程度要比無癥狀心肌缺血病人嚴重很多，但動脈狹窄狹窄程度與癥狀是不完全平行的，這主要與冠狀動脈病變的支數、大小、側支循環(huán)、供血范圍，病人對疼痛的感受敏感性等有關，所以狹窄程度只能作為反映缺血癥狀輕重的因素之一。有研究表明[13]，冠狀動脈內的斑塊數量及性質與心肌缺血臨床癥狀、臨床預后有著很大的關系，冠狀動脈性猝死的主要原因就是血栓的形成，而血栓形成最常見的原因是斑塊破裂及斑塊侵蝕，斑塊破裂常見于中年男性病人，斑塊侵蝕常見于中年女性病人，因此早期識別斑塊對治療該疾病有著重要的意義。CT冠狀動脈成像對冠狀動脈斑塊及斑塊性質的評價有重要的臨床價值，冠狀動脈斑塊的積累與冠狀動脈的狹窄程度相關，CT冠狀動脈成像技術有較高的空間分辨率，可清楚地顯示出冠狀動脈主干及分支血管內粥樣硬化斑塊的數量，并根據斑塊密度的大小判斷出斑塊的類型，如鈣化斑塊、軟斑塊等，也可分辨出是含脂質的斑塊還是含纖維的斑塊，對評價斑塊的穩(wěn)定性具有一定的價值，對可能出現(xiàn)的斑塊破裂或斑塊侵蝕做出相應的預測[14]。但CT冠狀動脈成像在診斷冠狀動脈病變時有時會出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況，主要原因有[15]：①CT冠狀動脈成像不能動態(tài)的觀察血流情況及側支循環(huán)的情況，有可能會誤認為血管閉塞；②由于血管迂曲，形成不規(guī)則的血管壁狹窄，在判斷狹窄程度時出現(xiàn)誤差；③斑塊或血管壁的鈣化可影響對管腔的判斷，鈣化引起的偽影以及容積效應常致高估病變。圖①～③為某一無癥狀心肌缺血病人的CT冠狀動脈成像圖，只出現(xiàn)了冠狀動脈輕度狹窄，回旋支有鈣化斑塊；圖④～⑥為某一有癥狀心肌缺血病人的CT冠狀動脈成像圖，前降支軟斑塊中度狹窄。

① ② ③

④ ⑤ ⑥

本研究結果顯示，觀察組動脈狹窄的總發(fā)生率(81.81%)與對照組(63.63%)無明顯差異(P>0.05)；但對照組心肌缺血以輕度狹窄多發(fā)，觀察組心肌缺血以中度以上者多發(fā)，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組動脈斑塊的總發(fā)生率(84.84%)明顯高于對照組(39.39%)，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明無癥狀心肌缺血病人與有癥狀心肌缺血病人發(fā)生動脈狹窄的數量無明顯差異，但有癥狀心肌缺血病人動脈狹窄程度及出現(xiàn)動脈斑塊的發(fā)生率要明顯高于無癥狀心肌缺血病人。

3.4 無癥狀與有癥狀心肌缺血病人行CT冠狀動脈成像技術后成像質量情況 與核磁共振等檢查技術相比，CT冠狀動脈成像技術能夠有效避免交叉掃描現(xiàn)象造成的圖像相互融合，因此空間分辨率，圖像比較清晰。但無癥狀的心肌缺血多以輕度動脈狹窄為主，而有癥狀的心肌缺血多以中度以上的動脈狹窄為主，因此有癥狀的心肌缺血病人在行CT冠狀動脈成像診斷時，成像質量要較無癥狀的心肌缺血要好。大量臨床資料表明[6]， CT血管成像技術能夠彌補MRI等其他技術的弊端，在短時間內成像，減少病人等待時間。CT機獨有的16 cm探測器對病變部位定位十分精準，這不但加快成像時間，還對疾病的后期治療提供了保障。

雖然無癥狀心肌缺血病人與有癥狀心肌缺血病人冠狀動脈狹窄的總發(fā)生率無明顯差別，但冠狀動脈的狹窄程度及動脈斑塊的發(fā)生率有癥狀心肌缺血病人要明顯高于無癥狀心肌缺血病人。對無癥狀心肌缺血病人而言，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預防是非常重要的，應該引起重視。

[1] 劉天壤，任方遠，李武，等.MSCT冠狀動脈成像在無癥狀性心肌缺血診斷中的應用研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2015，25(9)：1584-1586.

[2] Juilliere Y，Berder V，Suty-Selton C，et al.Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending coronary artery：a long-term follow-up study[J].Am Heart J，2012，129(4)：663-665.

[3] 李武，李安琪，周香玲，等.冠狀動脈起源異常與心肌缺血的關系[J].中國CT和MRI雜志，2015，13(5)：63-65.

[4] 古今，史河水，韓萍，等.CT冠狀動脈成像診斷心肌橋的價值：與傳統(tǒng)冠狀動脈造影對照分析[J].臨床放射學雜志，2013，32(5)：644-648.

[5] Noble J，Bourassa MC，Petitclera R，et al.Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery：normal variant or obstruction[J].Am J Cardiol，2013，37(10)：993-999.

[6] 馮少仁，鄒衛(wèi)兵，肖瓊，等.64層螺旋CT冠狀動脈成像評價隱匿型冠心病與危險因素的關系[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(29)：3435-3438.

[7] 黃海峽，陳宏偉，方向明.單純性心肌橋-壁冠狀動脈的雙源CT表現(xiàn)與心肌缺血的相關性研究[J].海南醫(yī)學，2015，26(10)：1447-1450.

[8] Kim SS，Ko SM，Song MG，et al.Systolic luminal narrowing and morphologic characteristics of myocardial bridging of the mid-lefanterior descending coronary artery by dual-source computed tomography[J].Int J Cardiovasc Imaging， 2011，27(Suppl 1)：73-83.

[9] 黃美容.川崎病冠狀動脈病變心肌缺血的診斷方法[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29(13)：961-963.

[10] 劉天壤，任方遠，李武，等.無癥狀與有癥狀心肌缺血多層螺旋CT冠狀動脈成像對比研究[J].實用放射學雜志，2015，31(9)：1453-1455；1478.

[11] Ripley DP，Gosling OE，Bhatia L，et al.The relationship between the contralateral collateral supply and myocardial viability on cardiovascular magnetic resonance：can the angiogram predict functional recovery[J].Int J Cardiol，2014，177(2)：362-367.

[12] 汪濤，康春松，王健，等.組織速度成像評價冠心病不同程度缺血心肌的左室局部收縮功能[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10(7)：810-813.

[13] 朱紅，鄭桂霞，秦悅洋，等.無創(chuàng)性冠狀動脈血流儲備評價冠狀動脈前降支病變心肌缺血[J].中華超聲影像學雜志，2014，23(10)：852，856.

[14] Mc Ardle B，Ziadi MC，Ruddy TD，et al.Nuclear perfusion imaging for functional evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease：the future is now[J].Future Cardiol，2012，8：603-622．

[15] 黃慧，王慶平，張健，等.320排螺旋CT冠狀動脈成像對無癥狀心肌缺血早期篩查的價值[J].中華保健醫(yī)學雜志，2012，14(5)：372-374.