王慶華，韓瑋，王炳芳，張麗，包潔，陸永高

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.普外科，江蘇 昆山 215300）

膽源性胰腺炎是急性胰腺炎最常見的類型之一，主要是由于膽總管結(jié)石嵌頓于胰膽管壺腹部，導(dǎo)致胰腺組織的自身消化[1]。近年來一種新的膽總管結(jié)石的治療正在興起，即在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）的基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（small endoscopic sphincterotomy+endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD），這個方法結(jié)合并改良了兩種比較流行的微創(chuàng)方法，內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）[2]。然而輕中度膽源性胰腺炎患者保守治療成功后是否予以ERCP，sEST與EPBD聯(lián)合治療的療效是否更為顯著，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南[3-5]。故本研究旨在觀察分析sEST聯(lián)合EPBD的治療方案在輕中度膽源性胰腺炎患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2013年1月-2015年12月因輕中度膽源性胰腺炎入住我院行保守治療的184例患者中篩選出60名符合條件的患者，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、單純EST組和sEST+EPBD組，各20例。篩選條件為：①首診輕中度膽源性胰腺炎，并保守治療癥狀緩解；②經(jīng)保守治療后，CT或B超示膽總管內(nèi)仍有結(jié)石，直徑約在10 mm以內(nèi)；③與患者及家屬知情溝通后，患者表示同意，簽署知情同意書，接受相應(yīng)干預(yù)措施；④ERCP適應(yīng)者、心肺功能耐受者、無碘造影劑及其他藥物過敏者以及無內(nèi)鏡治療禁忌者。其中，對照組男8例，女12例，年齡52～69歲，平均（59.51±13.20）歲；EST組男10例，女10例，年齡49～71歲，平均（60.83±12.14）歲；sEST+EPBD組男9例，女11例，年齡48～70歲，平均（61.40±14.22）歲；3組患者各基本信息，即性別、年齡等方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)昆山市第一人民醫(yī)院倫理委員會同意通過，納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有納入患者在急性胰腺炎癥狀控制后，并隨機(jī)分為對照組、單純EST組和sEST+EPBD組。對照組在充分溝通后予以出院及出院后服用利膽藥物治療，并做好隨訪工作。EST組分組后完善術(shù)前準(zhǔn)備，在十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開術(shù)，切口的大小約1.0 cm。sEST+EPBD組在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)用十二指腸鏡行乳頭括約肌小切開，切開長度約0.3 cm，放入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，將球囊中部置于乳頭括約肌處，在X線的監(jiān)視下，向氣囊內(nèi)緩慢注入造影劑，使其擴(kuò)張至結(jié)石直徑大小，進(jìn)行聯(lián)合取石。所有手術(shù)患者均行鼻膽管引流，并予以生長抑素維持、奧美拉唑、抗生素以及檢測生命體征等處理。3組患者在炎癥控制3個月后無復(fù)發(fā)者，再入院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。所有手術(shù)均由高年資專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)有分組當(dāng)日血清學(xué)指標(biāo)、術(shù)后炎癥指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥、住院情況指標(biāo)以及隨訪情況指標(biāo)。分組當(dāng)日血清學(xué)指標(biāo)主要有血清淀粉酶水平、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平；術(shù)后炎癥指標(biāo)主要有術(shù)后血清淀粉酶水平、CRP和PCT水平以及炎癥指標(biāo)恢復(fù)至正常水平的時間；手術(shù)并發(fā)癥主要有出血、穿孔、返流性膽管炎以及術(shù)后胰腺炎等；住院情況指標(biāo)主要由分組當(dāng)日算起，隨訪1年內(nèi)累及的總住院時間及總住院費(fèi)用；隨訪情況指標(biāo)主要有1年內(nèi)膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)情況和1年內(nèi)膽囊切除情況。其中，1年內(nèi)膽囊是否成功切除是本次研究的終點(diǎn)指標(biāo)，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，膽源性胰腺炎的患者，膽囊切除是主要治療手段，并且在炎癥控制3個月后再入院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前主要的治療方案，故該指標(biāo)能夠評價各組干預(yù)方案對穩(wěn)定膽源性胰腺炎以致輔助腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的能力[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，3組之間比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 急性胰腺炎癥狀控制后分組當(dāng)日各組血清學(xué)指標(biāo)

3組患者分組當(dāng)日血清淀粉酶、CRP及PCT值兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），排除了各組治療前血清淀粉酶、CRP及PCT值的差異及影響，各組間具有可比性。見表1。

2.2 EST組和sEST+EPBD組住院情況及隨訪情況與對照組的比較

與對照組相比，EST組和sEST+EPBD組總住院時間明顯縮短（P＜0.05），并且sEST+EPBD組總住院費(fèi)用大大降低（P＜0.05）；EST組和sEST+EPBD組隨訪1年內(nèi)膽源性胰腺炎均無復(fù)發(fā)，明顯低于對照組（P＜0.05），并且1年內(nèi)成功實(shí)現(xiàn)膽囊切除例數(shù)也明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 EST組和sEST+EPBD組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

與EST組相比，sEST+EPBD組術(shù)后血清淀粉酶水平明顯升高（P＜0.05），術(shù)后CRP水平和術(shù)后PCT水平及炎癥指標(biāo)恢復(fù)到正常水平的時間均無明顯差異（P＞0.05）；sEST+EPBD組的總住院時間及費(fèi)用也明顯低于EST組（P＜0.05）；sEST+EPBD組中有1例發(fā)生術(shù)后胰腺炎，而EST組有4例發(fā)生出血，1例發(fā)生術(shù)后胰腺炎，1例于隨訪1個月后發(fā)生返流性膽管炎，無1例發(fā)生穿孔，兩組對比顯示sEST+EPBD組術(shù)后并發(fā)癥明顯降低（P＜0.05）；然而，隨訪1年時間內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，并且均最終實(shí)現(xiàn)膽囊切除。見表3。

表1 3組患者血淀粉酶、CRP及PCT值平均水平比較 （±s）Table 1 Comparison of the serum amylase levels，CRP levels and PCT levels among three groups （±s）

表1 3組患者血淀粉酶、CRP及PCT值平均水平比較 （±s）Table 1 Comparison of the serum amylase levels，CRP levels and PCT levels among three groups （±s）

淀粉酶/（u/L）CRP/（mg/L）PCT/（μg/L）對照組（n =20）68.61±15.439.47±1.830.41±0.14 EST組（n =20）73.56±17.848.21±2.180.37±0.08 sEST+EPBD組（n =20）67.41±14.089.16±1.400.33±0.09 F值0.852.572.82 P值0.4350.0850.068組別

表2 EST組和sEST+EPBD組住院情況及隨訪情況與對照組的比較Table 2 Comparison of hospitalizations and follow-ups among EST groups，sEST+EPBD group and control group

表3 EST組和sEST+EPBD組各項(xiàng)指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of indicators between EST group and sEST+EPBD group

3 討論

自1968年起第1例ERCP成功實(shí)施后，內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石成為一種重要的臨床治療方案[8]。急性膽源性胰腺炎是我國急性胰腺炎最主要的病因之一，主要由結(jié)石嵌頓于胰膽管壺腹部時造成的黏膜損傷引起十二指腸乳頭水腫和壺腹部梗阻，導(dǎo)致高壓膽汁逆流至胰管、胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高和胰腺組織的自身消化所致[9]。因此，取出結(jié)石、解除胰膽管壺腹部梗阻是治療膽源性胰腺炎重要的治療手段。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療組，即EST組和sEST+EPBD組的總住院時間明顯短于對照組，其中sEST+EPBD組總住院費(fèi)用大大降低；內(nèi)鏡治療組隨訪1年內(nèi)均無膽源性胰腺炎發(fā)生，并且1年內(nèi)均成功實(shí)現(xiàn)膽囊切除。故筆者主張輕中度膽源性胰腺炎患者，予以內(nèi)鏡治療，積極取出結(jié)石、解除梗阻。然而，雷曉薇等[3]認(rèn)為，雖然重型膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡治療白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶水平及住院時間等顯著短于保守治療，并發(fā)癥率也大大降低，但是輕度的膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡治療與保守治療方案的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，并主張輕度膽源性胰腺炎可按照具體病情選擇保守或內(nèi)鏡治療。

目前治療膽總管結(jié)石較為常用的方法主要有EST和EPBD兩種。然而由于EPBD術(shù)式主要通過球囊擴(kuò)張，術(shù)后患者常有血清淀粉酶升高，并且有繼發(fā)性胰腺炎風(fēng)險，故在治療膽源性胰腺炎中，不推薦單獨(dú)使用EPBD技術(shù)[10]；EST取石成功率高，并且術(shù)后胰腺炎風(fēng)險較小，然而其切口較大，一般取1.0 cm，對Oddi括約肌的損傷較大[11]。于是，近年來一種新的取石技術(shù)正在興起，即sEST聯(lián)合EPBD。該術(shù)式不僅能夠規(guī)避EPBD的繼發(fā)性胰腺炎的風(fēng)險，而且能最大程度上保護(hù)Oddi括約肌的生理功能，對于術(shù)后近期及遠(yuǎn)期療效均有顯著的提升[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)雖然sEST+EPBD組術(shù)后血淀粉酶水平較EST組高，但兩組CRP和PCT等其他術(shù)后炎癥指標(biāo)以及炎癥指標(biāo)恢復(fù)時間均無明顯差異，并且sEST+EPBD組手術(shù)并發(fā)癥、總住院時間與費(fèi)用均低于EST組?？梢?，sEST聯(lián)合EPBD在治療輕中度膽源性胰腺炎患者中具有既經(jīng)濟(jì)又安全的優(yōu)勢。

為了徹底治療膽源性胰腺炎，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，膽囊切除是主要治療手段，并且在炎癥控制3個月后再入院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前主要的治療方案[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組保守治療過程中，膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，住院時間及費(fèi)用大大增高，并且不利于最終行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；內(nèi)鏡治療能夠明顯降低住院時間及費(fèi)用，并且能夠提升切除膽囊的概率；然而，兩種術(shù)式之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，輕中度膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡治療優(yōu)于保守治療，有利于患者間期實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，并且sEST聯(lián)合EPBD具有更好的經(jīng)濟(jì)性、安全性，能有效地減少住院時間及費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)。

[1]趙玉沛. 膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則的探討[J]. 中華肝膽外科雜志, 2002, 8(2): 95-96.

[1]ZHAO Y P. On diagnostic standard and managing principles of gallbladder-originated pancreatitis[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2002, 8(2): 95-96. Chinese

[2]潘俊, 董衛(wèi)國, 劉敏, 等. ERCP中SEST聯(lián)合EPBD對比單純EST對膽總管結(jié)石取石的臨床分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015, 24(3): 341-343.

[2]PAN J, DONG W G, LIU M, et al. Comparison of the clinical analysis of SEST combined with EPBD and EST in treatment of choledocholithiasis[J]. Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2015, 24(3): 341-343. Chinese

[3]雷曉薇, 寧琳洪. 180例急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療與保守治療的臨床分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2011, 20(3): 280-281.

[3]LEI X W, NING L H. Clinical analysis of early endoscopic therapy and conservative treatment for acute biliary pancreatitis in 180 cases[J]. Journal of Regional Anatomy and Operative Surgery,2011, 20(3): 280-281. Chinese

[4]張立華. 急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療與保守治療的臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2016, 13(4): 156-158.

[4]ZHANG L H. Clinical analysis of early endoscopic therapy and conservative treatment for patients with a-cute biliary pancreatitis[J]. Practical Journal of Clinical Medicine, 2016, 13(4):156-158. Chinese

[5]齊偉, 錢小星. 急性膽源性胰腺炎的早期內(nèi)鏡治療與保守治療的對比分析[J]. 肝膽外科雜志, 2013, 21(6): 432-434.

[5]QI W, QIAN X X. Comparative analysis of early endoscopic treatment of acute gallstone pancreatitis and conservative treatment[J]. Journal of Hepatobiliary Surgery, 2013, 21(6): 432-434. Chinese

[6]VAN BAAL M C, BESSELINK M G, BAKKER O J, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review[J]. Ann Surg, 2012, 255(5): 860-866.

[7]LUO H, ZHAO L, LEUNG J, et al. Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicentre, single-blinded,randomised controlled trial[J]. Lancet, 2016, 387(10035): 2293-2301.

[8]肖廣遠(yuǎn), 張靜喆. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的防治進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(1): 144-146.

[8]XIAO G Y, ZHANG J Z. Progress in prevention and treatment of post-ERCP pancreatitis[J]. Medical Recapitulate, 2013, 19(1): 144-146. Chinese

[9]費(fèi)凜. 重癥膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療的臨床對照研究[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2016, 25(8): 903-905.

[9]FEI L. Clinical control study of early endoscopic therapy for severe gallstone pancreatitis[J]. Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2016, 25(8): 903-905. Chinese

[10]范志寧, 劉訓(xùn)良, 繆林, 等. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)對急性膽源性胰腺炎的治療價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2007,13(2): 126-128.

[10]FAN Z N, LIU X L, MIAO L, et al. Treatment value of endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis[J]. China Journal of Endoscopy, 2007, 13(2): 126-128. Chinese

[11]董國強(qiáng), 王慶, 吳瑜, 等. 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝外膽管結(jié)石臨床療效及安全性的比較[J]. 世界華人消化雜志, 2015, 23(35): 5699-5704.

[11]DONG G Q, WANG Q, WU Y, et al. Effectiveness and safety of endoscopic sphincterotomy and papillary balloon dilatation in treatment of extrahepatic bile duct stones[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2015, 23(35): 5699-5704. Chinese

[12]張男男, 李可為, 張晞文, 等. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石[J]. 肝膽胰外科雜志, 2017,29(1): 14-17.

[12]ZHANG N N, LI K W, ZHANG X W, et al. Clinical analysis of limited endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary bal-loon dilatation for the treatment of common duct stones[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2017, 29(1):14-17. Chinese

[13]陶立生, 許亞平, 姚俊. 內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)與內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合乳頭括約肌小切開治療膽總管大結(jié)石的比較研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2017, 23(6): 82-86.

[13]TAO L S, XU Y P, YAO J. Comparison of EPBD and EPBD combined with SEST in treatment of large choledocholithiasis[J].China Journal of Endoscopy, 2017, 23(6): 82-86. Chinese