唐石駒，吳水來，董紅平，梁江，郭湃

（廣東省東莞市康華醫(yī)院 胃腸甲狀腺疝外科，廣東 東莞 523080）

腹股溝疝是常見的普外科疾病[1]，其病因主要涉及腹壁強度的降低及腹內(nèi)壓的增高[2]，隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)治療效果已得到顯著提升[3]。目前常見的腹腔鏡下術(shù)式包括完全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）和經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP），均有一定的適用價值[4]。TEP術(shù)式切口更小，且不需要使用釘合器，同時不需要進入腹腔，對腹腔臟器功能的保護作用更高，但其在腹膜前間隙內(nèi)的操作空間較小，操作技術(shù)難度較大[5]，這又可能限制其應用效果，為臨床合理選擇術(shù)式帶來了一定考驗。本研究重點探討了兩種手術(shù)方案對中青年男性腹股溝疝患者術(shù)后性功能及生活質(zhì)量的影響，旨在指導臨床合理選擇術(shù)式，能夠更好地改善腹股溝疝的治療水平?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2014年1月-2016年2月收治的280例中青年男性腹股溝疝患者為研究對象，開展回顧性對照分析，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：患者自主選擇手術(shù)方案，簽署同意書；病歷資料完整；首發(fā)患者；年齡18～65歲；均為男性。排除標準：嵌頓疝；惡性腫瘤患者；重要臟器功能不全患者。根據(jù)手術(shù)方案將患者劃分為兩組。觀察組：接受腹腔鏡TEP手術(shù)，共147例，年齡18～64歲、平均（48.1±10.3）歲，單側(cè)疝113例、雙側(cè)疝34例，Rutkow分型Ⅰ型20例、Ⅱ型28例、Ⅲ型70例、Ⅳ型29例。對照組：接受腹腔鏡TAPP手術(shù)，共133例，年齡18～65歲、平均（49.3±11.5）歲，單側(cè)疝108例、雙側(cè)疝25例，Rutkow分型Ⅰ型19例、Ⅱ型21例、Ⅲ型68例、Ⅳ型25例。兩組性別、年齡等對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

1.2.1 對照組 采用TAPP術(shù)式，患者取仰臥位，接受氣管插管全麻。于臍下緣做1.5 cm弧形切口，置入10 mm Trocar，建立12～15 mmHg人工氣腹。于平臍兩側(cè)腹壁肌外側(cè)緣置入5 mm Trocar為操作孔。于疝環(huán)上2.0～3.0 cm自臍內(nèi)側(cè)壁至骼前上棘切開腹膜，分離腹膜瓣。繼續(xù)分離并充分暴露腹膜前間隙，隨后開始處理疝囊。盡可能完全剝離疝囊，若疝囊較大，或存在致密粘連，則于疝囊頸部結(jié)扎，將精索、輸精管腹壁化，暴露Doom三角，利用合適補片覆蓋恥骨肌孔，以生物膠粘合固定補片縫合腹膜，至此疝囊處理完畢，檢查疝囊關(guān)閉徹底釋放CO2后縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用TEP術(shù)式，患者取仰臥位，接受氣管插管全麻。于臍下緣1.0 cm做1.2 cm長切口，逐層切開、分離腹直肌，暴露后鞘。置入10 mm Trocar，建立9～10 mmHg人工氣腹于臍與恥骨聯(lián)合正中上、下1/3處置入5 mm Trocar為操作孔。分離腹膜外側(cè)間隙，擴大腹膜前間隙，至恥骨結(jié)節(jié)及髂骨上棘，隨后開始處理疝囊。于內(nèi)環(huán)附近充分游離疝囊，可結(jié)扎后橫斷并使遠端曠置，近端自精索上剝離至腹膜返折以上腹壁化精索及輸精管。利用合適補片，將補片表面加鋪薄膜后再卷曲送入腹膜外間隙，覆蓋恥骨肌孔，緩慢釋放CO2后腹膜自然復位，可對補片有效壓迫固定，至此疝囊處理完畢，充分檢查后縫合切口。

1.3 觀察指標

①手術(shù)及術(shù)后恢復效果；②并發(fā)癥及術(shù)后6個月復發(fā)發(fā)生情況，主要并發(fā)癥包括皮下積液、陰囊血清腫、陰囊氣腫和尿路感染等；③對所有患者持續(xù)隨訪12個月，觀察性功能指標情況。細分為主觀癥狀及實驗室檢測指標。主觀癥狀統(tǒng)計采用問卷調(diào)查的方案，分別統(tǒng)計手術(shù)前后性生活時影響質(zhì)量的癥狀，如勃起障礙等；實驗室檢測指標主要統(tǒng)計精液質(zhì)量，精液主要在取精室內(nèi)通過自慰法取得，由于術(shù)前腹股溝疝質(zhì)量可能影響精液的獲得，故本項僅統(tǒng)計所有患者術(shù)后12個月時相關(guān)指標，包括精漿α-葡萄糖苷酶（α-glucosidase，α-Glu）、果糖（fructose，F(xiàn)ru）、酸性磷酸酶（acid phosphatase，ACP）水平，均采用放射免疫法檢測；④手術(shù)前后生活質(zhì)量指標，分別于手術(shù)前、術(shù)后4 h采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評價患者物質(zhì)生活、軀體健康、心理健康和社會功能等維度的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料計算構(gòu)成比，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復效果對比

所有患者手術(shù)均成功完成，術(shù)中未見出血等并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后疼痛時間均短于對照組，住院費用少于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)情況對比

兩組術(shù)后均發(fā)生少量并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理或未予特殊干預，均痊愈，未嚴重影響預后。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者性功能指標變化情況

主觀癥狀性指標對比：術(shù)前觀察組87例患者性交時患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響性功能，術(shù)后53例癥狀立即消失，余34例均在術(shù)后6個月內(nèi)消失；對照組術(shù)前94例患者性交時患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響性功能，術(shù)后58例癥狀立即消失，余36例均在術(shù)后6個月內(nèi)消失。術(shù)后12個月時，觀察組精漿α-Glu、Fru和ACP均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復效果對比 （±s）Table 1 Comparison of surgery and postoperative recovery effect between the two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復效果對比 （±s）Table 1 Comparison of surgery and postoperative recovery effect between the two groups （±s）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)情況對比 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications and recurrence between the two groups n（%）

表3 兩組患者術(shù)后12個月時精液質(zhì)量對比 （±s）Table 3 Comparison of semen quality at 12 months after surgery between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后12個月時精液質(zhì)量對比 （±s）Table 3 Comparison of semen quality at 12 months after surgery between the two groups （±s）

組別α-Glu/（u/ml）Fru/（g/L）ACP/（u/ml）觀察組（n =147）62.8±8.13.1±0.8183.7±21.5對照組.（n =133）42.4±4.42.4±0.3151.8±17.1 t值25.809.5013.64 P值0.0000.0000.000

3 討論

腹股溝疝主要因腹腔內(nèi)臟器組織通過腹股溝區(qū)的缺損所致，可能導致多種并發(fā)癥，如腸管嵌頓、腸管絞窄等，嚴重威脅患者身體健康[6-7]。其發(fā)病率較高，手術(shù)方案是現(xiàn)階段治療腹股溝疝的最主要措施，既往多采用開放式無張力疝修補術(shù)，雖有一定價值，但因切口長、手術(shù)損傷大、術(shù)后恢復慢，已難以滿足目前臨床需求。腹腔鏡技術(shù)則兼具創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后康復快的優(yōu)勢。有報道指出其對復發(fā)疝有更可靠的療效，越來越多的醫(yī)生開始接受并推廣腹腔鏡疝修補術(shù)[8-9]。

TEP與TAPP均是常見的腹腔鏡疝修補術(shù)[10-11]，本研究顯示TEP術(shù)式可以有效縮短患者手術(shù)及術(shù)后住院時間，且住院費用更低，提示TEP術(shù)式對患者的創(chuàng)傷更輕，患者術(shù)后恢復更快，這與黃海鋒等[12]報道的結(jié)果相近，說明TEP術(shù)式的社會效益更好。觀察組術(shù)后疼痛時間更短則可能與其術(shù)中不需采用釘合器，避免了神經(jīng)區(qū)域因誤操作所致的術(shù)后頑固性疼痛有關(guān)，這同時可能有助于減少術(shù)后并發(fā)癥[13-14]，但本研究結(jié)果顯示兩種腹腔鏡術(shù)式所致的手術(shù)并發(fā)癥均較少，且發(fā)生率無明顯差異，則可能是因為TAPP術(shù)式在我院開展時間更長，醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗更豐富，能夠有效避免各類并發(fā)癥。

相較于TAPP，TEP術(shù)式的主要優(yōu)勢是無需通過腹腔，能夠完全在腹膜外操作，這也有助于減少腹腔內(nèi)操作所致的腸道損傷及術(shù)后腸粘連。TAPP則主要通過腹腔進入腹膜前間隙進行后續(xù)操作，其優(yōu)勢在于解剖標志明顯，術(shù)中操作空間大，但容易干擾并損傷腹腔內(nèi)臟器，導致術(shù)后并發(fā)癥。本研究同時觀察了兩組患者性功能的變化，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方案均能有效改善明顯的癥狀性性功能障礙，多數(shù)患者術(shù)前性生活期間存在腹股溝疝區(qū)疼痛，但癥狀均在術(shù)后6個月內(nèi)消退。但觀察精液質(zhì)量，可見觀察組各指標明顯高于對照組，這可能是因為觀察組手術(shù)方案避免了對腹股溝管的解剖，對精索的損傷較輕。

對比兩種術(shù)式操作內(nèi)容，能夠發(fā)現(xiàn)TEP對操作要求更高：TAPP術(shù)中補片直接覆蓋于疝表面，并采取粘合固定，其技術(shù)容易被掌握；TEP需要在腹橫筋膜和腹膜之間操作，而實際上腹膜前間隙小，這不利于識別解剖層次，疝內(nèi)容物也不容易識別。目前認為在臨床開展TEP之前，需要累積豐富的TAPP操作經(jīng)驗，朱麗丹等[15]研究微創(chuàng)外科醫(yī)師在具備豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗、腹股溝疝解剖知識及傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，TEP的學習曲線約為10例。

此外，TEP利用了補片的自固定技術(shù)，術(shù)中不需要釘合腹膜，這有助于避免腹腔污染，且能夠降低手術(shù)費用。麥顯強等[16]認為補片的自固定能夠避免對盆壁神經(jīng)的損傷，可以減少術(shù)后疼痛，但也指出自固定補片植入腹膜外間隙前需要做一定預處理，包括標識補片各點、各種折疊方案等。根據(jù)該研究及本研究經(jīng)驗，將自固定補片表面加鋪薄膜后再卷曲送入腹膜外間隙的操作效果更好。另有研究探討了TEP的風險，吳立勝等[17]認為外科醫(yī)生相對不熟悉腔鏡修補腹股溝疝的肌恥骨孔后入路的解剖結(jié)構(gòu)，可能導致術(shù)中出血，但本研究并未出現(xiàn)此類術(shù)中并發(fā)癥，這主要得益于術(shù)者的臨床經(jīng)驗豐富。

綜上所述，腹腔鏡TEP是治療腹股溝疝的可靠方案，其優(yōu)勢在于完全腹膜外操作，且不需要應用釘合器，相較于腹腔鏡TAPP，其具備手術(shù)及術(shù)后恢復時間更短、術(shù)后疼痛時間更短的優(yōu)勢，且能夠降低患者住院費用，并且還有助于促進患者精液質(zhì)量的恢復。但該術(shù)式對術(shù)者的經(jīng)驗要求更高，處理不擅可能導致出血等術(shù)中并發(fā)癥，建議術(shù)者在開展TEP前累及豐富的TAPP經(jīng)驗。

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