呂成超，樂盛麟，戚士芹

（廣東省婦幼保健院 兒外科，廣東 廣州 511400）

1995年FARELLO等[1]首次報道腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，此后國內(nèi)外陸續(xù)有人在報道[2-3]，該術(shù)式需要術(shù)者具備熟練開腹手術(shù)的技術(shù)和經(jīng)驗，同時要具備高水平的腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，特別是腹腔鏡下精確熟練的分離和縫合技術(shù)，熟練掌握此術(shù)式，須經(jīng)過學習曲線過程，本研究系統(tǒng)性回顧了我院兒外病區(qū)同一組具有一定腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師完成的前79例腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，探討了該手術(shù)的學習曲線，分析此手術(shù)的熟悉、掌握和提高過程。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月-2016年9月由我科同一外科醫(yī)師獨立腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的79例患兒，年齡18個月～11歲，中位年齡4.3歲；男17例，女62例。

1.2 病例選擇標準

本項目研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2.1 納入標準 ①臨床診斷為膽總管囊腫，家長同意行腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患兒；②術(shù)者具備豐富開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，扶鏡者為相對固定醫(yī)師，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士也為相對固定的腹腔鏡組的醫(yī)師和護士。

1.2.2 排除標準 ①術(shù)前檢查嚴重心肺功能障礙難以耐受腹腔鏡手術(shù)；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管和胰管的嚴重畸形的病例，如直徑＞3 mm副肝管；③有上腹部手術(shù)史。所有手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生施行。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 體位及Trocar放置 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；純喝⊙雠P分腿位，于臍部縱行切開皮膚12 mm，置入TriPort（三通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器），氣腹機注入二氧化碳CO2，建立氣腹（8～12 mmHg）。右鎖骨中線肋緣下約3 cm處、右腋前線約平臍水平分別建立5 mm的輔助操作孔，左中腹建立一直徑3 mm操作孔。

1.3.2 膽道造影 腹腔鏡監(jiān)視下，用套管針從膽囊底的上方經(jīng)腹壁垂直刺入膽囊內(nèi)，注入38%的泛影葡胺行膽道造影，了解膽道系統(tǒng)和胰管的解剖。

1.3.3 切除膽囊及剝除囊腫 近肝門處懸掛肝管前壁，上提肝臟暴露肝門。切斷膽囊動脈后分離、切除膽囊。電凝切開囊腫表面的腹膜，暴露并切開囊腫的前壁，在囊腫的中部，用電凝逐漸切斷囊腫的后壁，橫斷囊腫。囊腫遠端游離到與胰管的匯合處。圈套器線結(jié)扎膽總管遠端，切除囊壁。用同樣的方法切除近端的囊壁。

1.3.4 空腸空腸ROUX-en-Y吻合 將空腸于TriPort提出腹壁外，距屈氏韌帶20 cm處橫斷空腸，封閉遠端，近端與遠端15～20 cm處空腸行端側(cè)吻合。

1.3.5 肝管空腸端側(cè)吻合 把肝支空腸袢經(jīng)結(jié)腸后隧道送至肝下，4-0 Quill可吸收自封縫線（美國，Angiotech公司）進行連續(xù)雙向縫合肝腸吻合

1.3.6 放置引流管及關(guān)腹 徹底沖洗腹腔，從右上腹套管針孔導入引流管一根，置于肝管空腸吻合處的下方，去除氣腹及Trocar，縫合各Trocar孔。

1.4 指標觀測

比較兩組患者手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后膽瘺的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。分析常規(guī)79例患兒的一般資料、通過連續(xù)分析各組手術(shù)時間，繪出各組手術(shù)時間的變化趨勢及移動平均組線，采用移動平均組線及方差分析檢驗計算出腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的學習曲線，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間差異比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組腹腔鏡手術(shù)時間比較

學習曲線的擬合界定參考文獻[4-5]。本研究以手術(shù)時間來衡量手術(shù)完成情況指標，79例患者按手術(shù)先后分7組，前6組每組11例，最后1組13例，各組平均手術(shù)時間的均值依次為（313.23±24.77）、（288.53±17.65）、（276.57±33.92）、（215.62±8.38）、（215.62±13.64）、（215.24±8.76）及（214.85±10.66）min，得出移動平均組線，見圖1，手術(shù)時間呈持續(xù)下降特征，前3組手術(shù)時間振幅較后4組寬，后4組手術(shù)時間出現(xiàn)平臺期征象，分別進行統(tǒng)計學處理，1組與2、3組比較，兩組之間分別進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。3組與4組比較差異有統(tǒng)計學意義，同樣3組分別與5組、6組及7組分別進行比較差異均有統(tǒng)計學意義。3組以后手術(shù)時間比較穩(wěn)定，波動于210～260 min之間，此穩(wěn)定狀態(tài)即為學習曲線的“轉(zhuǎn)折點”，說明跨越“轉(zhuǎn)折點”后手術(shù)時間穩(wěn)定，腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)學習曲線可初步判斷為33例左右。

2.2 腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)時間曲線

圖2 腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)時間曲線圖Fig.2 Surgical duration of laparoscopic choledochal cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy

按醫(yī)學統(tǒng)計學廣泛應用的學習曲線統(tǒng)計方法，分別應用手術(shù)時間移動數(shù)及移動平均數(shù)按手術(shù)順序來繪制手術(shù)時間的折線圖：圖2顯示，前33例手術(shù)時間呈漸近線下降趨勢，33例手術(shù)后手術(shù)時間較穩(wěn)定呈平臺樣改變；圖3顯示33例時間點為一轉(zhuǎn)折點，其前手術(shù)時間的時間波動及振幅均較大，其后手術(shù)時間較前期明顯穩(wěn)定，手術(shù)時間的移動平均數(shù)及標準差異性小，提示手術(shù)時間進入平臺期，綜上可判斷腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)學習曲線可為33例左右。

2.3 相關(guān)觀測指標的比較

圖3 腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)時間移動平均數(shù)曲線圖Fig.3 Surgical duration by moving average of cases underwent laparoscopic choledochal cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy

學習曲線期33例稱A組，平臺期46例手術(shù)例稱B組。A組與B組患者例數(shù)、年齡、性別、體重及囊腫直徑相比較，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均無手術(shù)死亡病例，A組與B組的平均手術(shù)時間分別為（292.7±29.8）和（215.3±10.2）min，A組手術(shù)時間明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組有4例中轉(zhuǎn)進腹，1例為術(shù)中腹壁下大量氣腫，1例因損傷門靜脈，2例囊腫周圍粘連致密無法暴露；B組有5例中轉(zhuǎn)進腹，4例均為炎癥粘連明顯，1例出現(xiàn)十二指腸副損傷，A組中轉(zhuǎn)率較B組有稍高，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.863）。A組患者術(shù)后胃腸道恢復時間及術(shù)后住院時間為（4.2±1.5）和（7.9±2.3）d，B組為（3.8±1.4）和（7.2±1.5）d，差異無統(tǒng)計學意義（分別為P=0.228和P=0.106）。A組術(shù)后有膽瘺2例，B組3例，均于帶管出院，分別于術(shù)后4～6周閉管無不適拔除引流管治愈，膽瘺差異無統(tǒng)計學意義（P=0.934）。所有病例均隨訪6個月，無吻合口狹窄、膽管炎及粘連性腸梗阻發(fā)生，肝功能檢查正常。見附表。

附表 A組和B組學習曲線期和平臺期臨床資料比較Attached table Comparison of learning curve period and plateau clinical data between the two groups

3 討論

腹腔鏡手術(shù)的學習曲線過程就是從不熟練到熟練的過程，為腹腔鏡醫(yī)師必須經(jīng)歷的學習階段，隨著腹腔鏡外科手術(shù)的廣泛開展，該領(lǐng)域的學習曲線問題受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，成為外科臨床研究的焦點之一。腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)是目前治療膽總管囊腫的主要治療方案，但是關(guān)于手術(shù)學習曲線的研究國內(nèi)較少報道，具有一定的創(chuàng)新性，對于臨床實踐具有一定的指導意義。但目前尚無統(tǒng)一的最小病例數(shù)可使術(shù)者熟練掌握腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的技能，亦即達到或超越學習曲線。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)學習曲線的判定，主要依據(jù)手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時間等指標來判斷，其中手術(shù)時間、出血量和中轉(zhuǎn)開腹率是優(yōu)先參考指標，尤以手術(shù)時間為首選指標[6]，筆者認為腹腔鏡手術(shù)中出血量一般不多，否則只能中轉(zhuǎn)開腹，本文重點從手術(shù)時間及中轉(zhuǎn)開腹率來探討該術(shù)式的學習曲線。

本組研究通過比較腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)學習曲線期及平臺期平均手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時間等客觀指標來定義其學習曲線。依據(jù)本研究數(shù)據(jù)分析，術(shù)者最先開始10例手術(shù)耗時較長，最長達5 h余，此階段術(shù)者完成學習曲線早期手術(shù)訓練、熟悉、摸索手術(shù)方法，逐步形成該手術(shù)基本操作流程；在隨后11～33例手術(shù)時間長短不穩(wěn)定，振幅較大，此階段術(shù)者視術(shù)中不同情況下進行、完成手術(shù)操作，并應對術(shù)中意外及突發(fā)情況，進一步改進、完善手術(shù)細節(jié)，33例后手術(shù)時間振幅較小，術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)趨于成熟，從而跨越學習曲線。據(jù)本研究數(shù)據(jù)分析，從手術(shù)時間移動平均組線可見，隨著手術(shù)例數(shù)增加，其術(shù)者的手術(shù)時間呈下降趨勢，尤以學習曲線前期33例明顯，其前期與后期的手術(shù)時間分別為（292.7±29.8）及（215.3±10.2）min，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，33例以后手術(shù)時間較穩(wěn)定，出現(xiàn)相對平臺期，說明跨越轉(zhuǎn)折點后手術(shù)時間縮短且波動幅度小，學習曲線的前期33例是術(shù)者手術(shù)理念、操作水平的迅速提高期，其學習曲線上升速度的加快明顯，經(jīng)過快速上升期后，此后手術(shù)時間基本穩(wěn)定，其波動范圍明顯縮小，此穩(wěn)定狀態(tài)即為學習曲線的轉(zhuǎn)折點[7]，故可判定腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的學習曲線約33例左右。依據(jù)本研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，33例時間點為一轉(zhuǎn)折點，其前手術(shù)時間的時間波動及振幅較大，其后手術(shù)時間較前期明顯穩(wěn)定，手術(shù)時間的移動平均數(shù)差異性小，提示手術(shù)時間進入平臺期，提示此處是該手術(shù)學習曲線的重要轉(zhuǎn)折點，綜上可判定腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)學習曲線33例左右。中轉(zhuǎn)開腹率亦是腹腔鏡手術(shù)學習曲線較重要的參考指標，本組研究表明學習曲線期與平臺期均有中轉(zhuǎn)病例，學習曲線期有4例中轉(zhuǎn)進腹，后期有5例，兩組進行比較，前期的中轉(zhuǎn)率較后期稍高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能因為中轉(zhuǎn)開腹主要取決于患者的病情，術(shù)者手術(shù)技能及操作影響次之，學習曲線前期的中轉(zhuǎn)病例主要集中于手術(shù)操作技能相關(guān)因素，術(shù)者的處理伴隨操作熟練、手術(shù)理念及認知水平的提升，其中轉(zhuǎn)率會逐步降低，學習曲線后期中轉(zhuǎn)病例集中于疾病本身因素，術(shù)者在應對、思考、探索、解決、理解、感悟這些困難或難題，是術(shù)者熟悉和提升腹腔鏡手術(shù)技能的重要過程，在此過程中獲得必要的手術(shù)認知能力，伴隨操作熟練、手術(shù)理念及認知水平的提升，從而掌握此腹腔鏡術(shù)式，達到或跨越手術(shù)的學習曲線；術(shù)者在學習曲線期難免存在術(shù)前評估、病例的篩選等選擇性差異，正是這種選擇性差異的存在，可一定程度地規(guī)避術(shù)中腹腔鏡操作的風險，故不可避免地影響腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)學習曲線的中轉(zhuǎn)率，跨越學習曲線后，再伴隨操作熟練、手術(shù)理念及認知水平的提升，術(shù)者的自信心增強及手術(shù)能力的提升，其手術(shù)適應證亦不斷放寬，同樣亦影響腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率[8]。

本研究中學習曲線前期及后期其術(shù)后住院時間分別為（7.9±2.3）及（7.2±1.5）d，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示進入學習曲線期及其后期術(shù)后康復過程較平穩(wěn)。本研究顯示伴隨著手術(shù)數(shù)量和自信心的增加，術(shù)后膽瘺是最常見的并發(fā)癥。學習曲線前期術(shù)后并發(fā)癥從6.1%升高至6.5%，但其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后膽瘺是最常見的并發(fā)癥，兩組均無手術(shù)死亡病例及再入院病例。從腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)學習曲線的臨床數(shù)據(jù)分析看，不論是在學習曲線期還是平臺期，患兒的臨床并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義，這可能是因為不論是在手術(shù)開展的初期階段還是后期階段，醫(yī)生都是以膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為手術(shù)的基本準則，即使是在學習曲線的早期階段，亦不以犧牲手術(shù)原則、手術(shù)效果為代價來盲目追求微創(chuàng)，從而縮短術(shù)者的學習曲線。因此，學習曲線主要體現(xiàn)在手術(shù)時間等技術(shù)指標方面，而手術(shù)的質(zhì)量控制始終是恒定的。

學習曲線常是以較長手術(shù)時間、較高的手術(shù)并發(fā)癥等為代價，故鈍化學習曲線顯得尤為重要，影響學習曲線的因素包括：術(shù)者手術(shù)認知水平、開腹經(jīng)驗、學習能力、囊腫的分型及直徑大小、與周圍組織的粘連程度、手術(shù)團隊之間的配合、觀摩學習典型手術(shù)和借鑒已有的經(jīng)驗教訓[9-10]等，學習曲線早期選擇相對簡單的病例，有利于熟悉手術(shù)流程，積累信心，術(shù)中不斷總結(jié)經(jīng)驗、改進技術(shù)細節(jié)。

本研究表明，對具有豐富腹腔鏡及開腹手術(shù)經(jīng)驗者的小兒外科醫(yī)生，通過約33例訓練，手術(shù)時間不斷縮短，被動中轉(zhuǎn)開腹率降低，手術(shù)并發(fā)癥、住院時間及手術(shù)質(zhì)量均顯示較穩(wěn)定狀態(tài)，故初步判定腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)學習曲線約33例左右，腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率雖然與手術(shù)量的增加有一定的關(guān)系，但是其主要指標與術(shù)者腹腔鏡技術(shù)及傳統(tǒng)開腹膽總管膽囊切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合技術(shù)密切相關(guān)，腹腔鏡及膽腸吻合操作技術(shù)的起點不同，其每位術(shù)者的學習曲線也不同。

本研究的局限性：①本文回顧性研究單中心、單一術(shù)者的學習曲線，存在病例選擇、手術(shù)指征及手術(shù)方式手術(shù)等選擇的偏好性，單中心尤其是同一術(shù)者的研究對象及患者呈同質(zhì)化，在可重復性上存在一定缺陷；②手術(shù)的頻率也是影響學習曲線熟練程度的重要因素，該研究中手術(shù)時間跨度3年，未能反應3年中手術(shù)密度，同期行其他小兒腔鏡手術(shù)也會影響學習曲線；③學習曲線自身的評價標準尚無統(tǒng)一論述，經(jīng)典評價指標為[11]：手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等，VAN等[12]提出還應包括一些新的指標，如手術(shù)指征選擇的正確性、手術(shù)過程的合理性和手術(shù)質(zhì)量的提高等。

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