李萍，付翠平，張麗華，王西華

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 1.呼吸科；2.病理科，江蘇 南京 210009）

中央氣道是指隆突周圍的氣道，即氣管、左右主支氣管和右中間段支氣管。近年來在臨床工作中遇到氣管、支氣管管腔外，未侵犯氣管、支氣管內(nèi)膜的病變或單純縱隔淋巴結(jié)腫大的患者較前增多，筆者將此類病變統(tǒng)稱為中央型氣道周圍病變。這類病變的確診均有賴于病理學(xué)檢查。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）是將一根特制的帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針通過支氣管鏡進(jìn)入氣道內(nèi)，穿透氣管壁對氣管及支氣管管腔外病變進(jìn)行穿刺吸引獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本的操作技術(shù)。TBNA技術(shù)有兩種，即超聲支氣管鏡引導(dǎo)下TBNA（endoscopic ultrasonography guided the bronchial needle aspiration biopsy，EBUS-TBNA）和常規(guī)TBNA（conventional transbronchial needle aspiration，C-TBNA）[1]，目前廣泛應(yīng)用于臨床，為探討C-TBNA在中央型氣道周圍病變中的診斷價值，本研究回顧性分析了2011年1月-2017年3月行C-TBNA檢查患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月-2017年3月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院采用C-TBNA檢查的中央型氣道周圍病變的患者為研究對象。以下情況不在此次收集資料范圍：①支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道腔內(nèi)新生物；②中央氣道病變可經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢明確診斷者；③隨訪至2017年3月仍未能明確診斷者。最終共納入77例患者，其中男58例，女19例；年齡22～82歲，平均（62.88±11.48）歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、心電圖、胸部增強(qiáng)CT檢查，評估心肺功能和手術(shù)的耐受性。檢查前4 h禁食禁飲，術(shù)前30 min口服艾司唑侖1 mg。

1.2.2 麻醉 利用2.00%利多卡因1.0～2.0 ml對咽部和鼻黏膜進(jìn)行噴涂，行局部麻醉，而后用2.00%利多卡因3.0～4.0 ml行環(huán)甲膜穿刺麻醉。對于過度焦慮的患者除上述麻醉外再實施監(jiān)測下麻醉（monitored anesthesia care，MAC）。

1.2.3 操作步驟 術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部增強(qiáng)CT片，根據(jù)王氏定位法確定穿刺點的位置[2]。操作過程中，患者取仰臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測指脈氧、脈搏及血壓。經(jīng)鼻插入支氣管鏡（Olympus BF-IT260或Fujinon EB-270T），首先觀察中央氣道及各支氣管的情況。對有可疑病變部位進(jìn)行支氣管黏膜活檢，活檢標(biāo)本用10.00%的甲醛固定。而后用王氏SW-121型針行C-TBNA，將其獲得的標(biāo)本先行普通涂片1或2張，放入95.00%乙醇中固定，再將獲取標(biāo)本直接打入95.00%乙醇中脫水。將上述標(biāo)本一起送至病理科進(jìn)一步檢查。每個病灶穿刺2或3針。所有的C-TBNA穿刺及涂片均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。病理診斷及相關(guān)的制片、切片、染色等技術(shù)，均由具備相應(yīng)資質(zhì)的專職病理科醫(yī)生完成。

對于C-TBNA未能明確診斷的患者，行外科胸腔鏡或開胸手術(shù)活檢獲取標(biāo)本。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用直接計算法計算，兩組間差異率的比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C-TBNA針吸液涂片及包埋在中央氣道周圍病變的診斷結(jié)果

77例患者中：①陽性者61例（79.22%）：惡性腫瘤52例，良性病變9例；②陰性者16例（20.78%）：其中惡性腫瘤4例，通過外科胸腔鏡活檢等其他方法最終確診為結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移者2例，淋巴瘤2例；良性病變12例，其中食管平滑肌瘤及支氣管源性囊腫各1例是術(shù)后病理診斷的，6例結(jié)節(jié)病中3例為二次穿刺加支氣管黏膜活檢確診，另3例為淋巴結(jié)活檢確診，4例非特異性炎癥中膜性腎病1例、膠原血管病2例和塵肺1例。使用C-TBNA針吸液涂片及包埋在中央型氣道周圍病變診斷中的總陽性率為79.22%（61/71）。

2.2 TBNA針吸液涂片及包埋在中央型氣道周圍病變的診斷價值

TBNA針吸液涂片及包埋在中央型氣道周圍惡性腫瘤和良性病變的診斷率分別為92.86%（52/56）和42.86%（9/21），前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.19，P＜0.01）。而本研究普通涂片檢驗陽性42例（75.00%），陰性14例（25.00%）。

2.3 并發(fā)癥

所有患者在檢查過程中均能很好耐受，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)縱隔氣腫、大咯血等并發(fā)癥。

2.4 典型病例氣管鏡下和病理表現(xiàn)

2.4.1 典型病例1 其中1例患者以“右肺占位，縱隔淋巴結(jié)腫大”收住院，行氣管鏡檢查隆突處（圖1A），于后隆突淋巴結(jié)（王氏定位法）行C-TBNA，穿刺液涂片行巴氏染色見極少數(shù)似上皮樣細(xì)胞（圖1B），穿刺液包埋行HE染色見上皮樣病變細(xì)胞團(tuán)（圖1C），結(jié)合病史確診為結(jié)節(jié)病。

2.4.2 典型病例2 另1例患者以“左肺占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大”收住院，行氣管鏡檢查隆突處（圖2A），于左主支氣管淋巴結(jié)（王氏定位法）行C-TBNA，穿刺液涂片行巴氏染色查大片壞死（圖2B），穿刺液包埋行HE染色查見癌細(xì)胞（圖2C），結(jié)合免疫組化考慮為低分化非小細(xì)胞癌。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

中央型氣道周圍病變包括氣管、主支氣管、右中間段支氣管管腔外的病變及單純縱隔淋巴結(jié)腫大的病變。由于不侵犯氣道壁或內(nèi)膜，這類患者行普通支氣管鏡檢查無法獲取病理學(xué)標(biāo)本而獲得診斷。目前這類病變獲取標(biāo)本的技術(shù)和病理檢查方法取得很大的進(jìn)展，主要包括：①獲取標(biāo)本的技術(shù)方法方面：EBUSTBNA[3]、熒光支氣管鏡檢查[4]、縱隔鏡檢查[5]、經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺等；②細(xì)胞和組織病理學(xué)方面：快速現(xiàn)場細(xì)胞病理學(xué)[6]、液基細(xì)胞學(xué)和基因檢測等。然而，這些技術(shù)對醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)及儀器設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，部分創(chuàng)傷性檢查風(fēng)險大，只在某些三級醫(yī)院實施，在基層醫(yī)院很難開展。目前很多基層醫(yī)院開展了支氣管鏡檢查技術(shù)，而C-TBNA操作簡單，創(chuàng)傷性小，費(fèi)用低廉，對儀器設(shè)備及麻醉要求低，局部麻醉下即可進(jìn)行，檢查過程持續(xù)時間短，診斷陽性率高。聯(lián)合“固定器”可減少失誤率[7]。只要掌握這項技術(shù)，開展了支氣管鏡檢查技術(shù)的基層醫(yī)院都可開展。本研究表明，TBNA針吸液涂片及包埋在中央型氣道周圍病變診斷中的陽性率為79.22%，其中惡性腫瘤的診斷陽性率為92.86%。王棟等[8]發(fā)現(xiàn)TBNA在縱隔病變中的診斷陽性率為88.50%，榮福等[9]常規(guī)TBNA在縱隔惡性病變中的診斷陽性率高達(dá)92.00%，結(jié)果均與本研究相似。且他們還發(fā)現(xiàn)常規(guī)TBNA與EBUS-TBNA無明顯差異。然而，TBNA技術(shù)是利用氣道腔內(nèi)的解剖標(biāo)志結(jié)合影像學(xué)定位進(jìn)行穿刺，對操作者的解剖定位及三維立體思維要求較高，故也被稱為“盲穿”[1]。若想開展好該技術(shù)、提高其陽性率，操作者需進(jìn)行相關(guān)知識及操作規(guī)范的培訓(xùn)，同時需提高解剖定位及三維立體思維能力。熟悉C-TBNA相關(guān)的縱隔內(nèi)腔隙的形態(tài)位置及其與支氣管腔內(nèi)生理和解剖標(biāo)志之間的關(guān)系，結(jié)合胸部薄層及增強(qiáng)CT，就能掌握王氏定位法[10]。

對于標(biāo)本方面，本研究將TBNA獲取的標(biāo)本先進(jìn)行普通涂片1或2張，再將針吸液打入95.00%乙醇中脫水，然后送至病理科進(jìn)一步包埋。蠟塊切片行細(xì)胞病理學(xué)和免疫細(xì)胞化學(xué)檢查，可提高診斷的陽性率[11]。惡性腫瘤的患者還可行基因檢測，作為靶向治療的依據(jù)。筆者對該技術(shù)在中央型氣道周圍惡性病變中的應(yīng)用價值進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)普通涂片陽性率為75.00%（42/56），而包埋技術(shù)診斷陽性率高達(dá)92.86%（52/56）。何立群[12]對58例疑似肺癌的患者行TBNA檢查獲取標(biāo)本后比較了TCT與細(xì)胞蠟塊免疫組化技術(shù)，他發(fā)現(xiàn)前者對肺癌的診斷陽性率為70.69%，后者為86.20%。由此可見，通過TBNA獲得的針吸液標(biāo)本近似于其他操作獲得的組織標(biāo)本，在惡性病變的診斷中有很好的應(yīng)用價值。即使對肺癌患者非腫大的縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢，C-TBNA對判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更確切的術(shù)前分期，確定手術(shù)者淋巴結(jié)清掃的范圍也有重要價值[13]。本研究顯示，C-TBNA對中央氣道周圍惡性腫瘤的診斷陽性率（92.86%）明顯高于良性病變（42.86%）。這可能是由于惡性腫瘤和良性病變的細(xì)胞及組織學(xué)特點決定的。無論是什么惡性腫瘤，其癌細(xì)胞都具有自身的特點且其表面有特異性的標(biāo)志分子，經(jīng)免疫細(xì)胞或組織化學(xué)檢查，容易明確診斷。而良性病變則不然。劉淑紅等[14]對C-TBNA在縱隔病變中診斷價值研究中發(fā)現(xiàn)，其對良性病變診斷率（23.21%）明顯低于惡性腫瘤（79.71%）。佟冰等[15]利用支氣管鏡診斷肺結(jié)節(jié)病發(fā)現(xiàn)單純EBUS-TBNA診斷陽性率只有46.80%，與本研究結(jié)果一致。本研究使用王氏針為SW-121型針獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，如用王氏MW-319號針獲取組織學(xué)標(biāo)本可提高對結(jié)節(jié)病等陽性病變的診斷率[16]。

綜上所述，C-TBNA及其針吸液涂片和包埋技術(shù)操作簡單，診斷陽性率高，并發(fā)癥少，是診斷中央型氣道周圍病變安全、有效、可靠的方法。本研究使用的SW-121型針獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，如使用MW-319型號針獲取組織標(biāo)本的同時進(jìn)行包埋是否會提高病理組織學(xué)陽性率有待于進(jìn)一步研究。

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