李璽，黃小艷，劉斌，陳明真，盧燕珊，歐陽雁弟，榮福

[南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528300]

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。隨著CT的廣泛應(yīng)用，使許多周圍型肺癌早期被發(fā)現(xiàn)，但常規(guī)支氣管鏡常常無法發(fā)現(xiàn)病灶，活檢陽性率低。徑向超聲（radial probe endobronchial ultrasound，RP-EBUS）的外徑2 mm左右，可到達(dá)遠(yuǎn)端氣道并對周圍4 cm的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行360°掃描，協(xié)助發(fā)現(xiàn)周圍型肺癌并引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB），提高診斷陽性率[2]。本研究回顧性分析RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB對周圍型肺癌的診斷價值和假陰性的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月-2016年12月連續(xù)到南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)鏡中心行RP-EBUS檢查的患者346例，最終確診為周圍型肺癌的患者256例。其中，男162例，女94例；年齡21～88歲，平均（60.61±9.86）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：胸部高分辨率CT見周圍型病變，常規(guī)支氣管檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向、不能耐受或不配合支氣管鏡檢查、未簽署知情同意書者。

1.2 RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB

2.00 %利多卡因霧化+滴鼻局麻后插入日本Olympus公司BF-260型可彎曲電子支氣管鏡，根據(jù)患者檢查前胸部CT確定病灶位置及通向病灶的支氣管，將日本Olympus公司UM-S20-17S徑向超聲探頭（先端外徑1.4 mm）送至目標(biāo)亞段，當(dāng)操作者感覺到有明顯阻力時開始超聲掃描，邊緩慢退出超聲探頭邊觀察超聲圖像，當(dāng)出現(xiàn)病灶圖像時測量探頭從開始掃描到出現(xiàn)病灶圖像的距離A和從開始掃描到病灶圖像消失的距離B，重復(fù)2次操作以確定操作路徑和距離，退出徑向超聲探頭，沿著RP-EBUS探頭路徑送入活檢鉗，當(dāng)操作者感覺到有明顯阻力時緩慢退出活檢鉗至（A+B）/2位置，張開活檢鉗進(jìn)行鉗夾，反復(fù)活檢至獲得滿意標(biāo)本。

1.3 結(jié)果判斷

活檢標(biāo)本能明確肺癌診斷者判斷為陽性；不能明確診斷者判斷為陰性。RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB未能明確診斷的患者均通過經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺活檢或外科胸腔鏡手術(shù)確診，或隨診后進(jìn)一步檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

256例周圍型肺癌患者中，RP-EBUS發(fā)現(xiàn)周圍型肺癌的總體發(fā)現(xiàn)率為73.83%（189/256），RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB對周圍型肺癌的診斷陽性率為61.33%（157/256）。其中，鱗狀細(xì)胞癌47例，腺癌104例，小細(xì)胞肺癌4例，未能明確病理類型2例。

2.2 周圍型肺癌的臨床病理學(xué)特征與RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB診斷陽性率的關(guān)系

本研究中，病灶直徑＞2 cm、不貼近胸膜、包繞RP-EBUS探頭、超聲圖像呈實(shí)性低回聲伴周邊強(qiáng)回聲帶的周圍型肺癌（附圖）在RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB的診斷陽性率高（P＜0.05）。RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB診斷陽性率與RP-EBUS探頭是否通過病灶無關(guān)（P＞0.05）。157例患者共行RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB共738次，平均每個患者鉗檢4.7次，診斷陽性率與鉗夾次數(shù)無關(guān)（P＞0.05）。見附表。

附圖 周圍型肺癌超聲圖像Attached fig. Ultrasound images of peripheral lung cancer

附表 周圍型肺癌的臨床病理學(xué)特征與RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB診斷陽性率的關(guān)系A(chǔ)ttached table The relationship between clinical pathologic features of peripheral lung cancer and diagnosis and positive rate of RP-EBUS guided TBLB

2.3 RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB操作例數(shù)與陽性率關(guān)系

本研究為本院開展RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB以來的連續(xù)病例，初期操作不熟練，診斷陽性率為47.50%（19/40），隨著操作技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，40例后的診斷率穩(wěn)定在63.89%左右，達(dá)到平臺。

2.4 并發(fā)癥

主要并發(fā)癥為咯血、胸痛、氣胸。131例（69.31%）患者有出血，其中2例出血量大于50 ml，均經(jīng)局部灌注腎上腺素冰鹽水后止血；25例（13.22%）患者有胸痛，均可忍受，無需特殊處理；2例（1.05%）患者有小量氣胸，經(jīng)吸氧和臥床休息后氣胸可吸收。

3 討論

自2002年HERTH等[3]開始使用氣道內(nèi)RP-EBUS聯(lián)合引導(dǎo)鞘引導(dǎo)TBLB以來，多項(xiàng)研究表明[4-6]，該技術(shù)具有較高的安全性和有效性，2007年美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦其可以用于診斷肺部病變。但引導(dǎo)鞘費(fèi)用昂貴，國內(nèi)多采用RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB，也獲得了較高的診斷陽性率[2，7]。黃禹等[2]報(bào)道，RPEBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB對肺周圍型病變的診斷陽性率67.00%。張素娟等[7]報(bào)道，細(xì)支氣管鏡下RPEBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB對惡性腫瘤的診斷率為75.00%。本研究發(fā)現(xiàn)，RP-EBUS對周圍型肺癌的總體發(fā)現(xiàn)率為73.83%，RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB對周圍型肺癌的診斷陽性率為61.33%，略低于上述研究。本中心開展RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB初期的診斷陽性率較低（47.50%），可能是由于早期操作不熟練，活檢鉗未能準(zhǔn)確沿著RP-EBUS探頭路徑送入、活檢鉗有阻力后退出的距離不準(zhǔn)確以及活檢時鉗夾的太緊造成活檢組織結(jié)構(gòu)破壞和細(xì)胞溶解，隨著操作技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，40例后的診斷陽性率提高，穩(wěn)定在63.89%左右，提示操作技術(shù)水平影響診斷陽性率。

本研究顯示，RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB的診斷陽性率與病灶大小相關(guān)，病灶直徑≤2 cm的診斷陽性率為48.98%，明顯低于病灶直徑＞2 cm的診斷陽性率68.99%，與張素娟等[7]報(bào)道相似；原因可能是最大直徑≤2 cm的病灶侵犯到支氣管較少或沒有管腔足夠大的支氣管通向病灶，RP-EBUS探頭難于靠近病灶，造成假陰性。RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB的診斷陽性率也與病灶是否貼近胸膜相關(guān)，遠(yuǎn)離胸膜病灶的診斷陽性率67.77%，明顯高于貼近胸膜病灶的診斷陽性率31.11%；原因可能是當(dāng)病灶貼近胸膜時，由于外周支氣管管腔較小且分支較多，RP-EBUS難于深入外周或未進(jìn)入目標(biāo)支氣管，無法取得病灶超聲圖像，造成假陰性。RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB的診斷陽性率與超聲圖像特征有關(guān)，病灶呈實(shí)性低回聲并周邊有暈環(huán)征的診斷率陽性率68.90%，明顯高于沒有上述超聲特征的病灶的診斷陽性率57.74%，與黃禹等[8]報(bào)道相似；原因可能是沒有上述超聲圖像特征的病灶內(nèi)正常的肺組織結(jié)構(gòu)多而腫瘤細(xì)胞成分少，活檢時不容易鉗夾到足夠診斷腫瘤的組織，出現(xiàn)假陰性。RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB的診斷陽性率受病灶與RP-EBUS探頭關(guān)系的影響，病灶包繞RP-EBUS探頭的診斷陽性率67.44%，明顯高于病灶無包繞RPEBUS探頭的診斷陽性率48.81%；其原因可能是當(dāng)RP-EBUS探頭環(huán)掃360°均有病灶回聲時，活檢時容易鉗夾到腫瘤組織，而RP-EBUS探頭部分角度有腫物回聲時，活檢時有可能沒有鉗夾到腫瘤組織而鉗夾正常的支氣管壁，造成假陰性。RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB的診斷陽性率與RP-EBUS探頭是否通過病灶無關(guān)，但筆者早期的40例的診斷率與RP-EBUS探頭是否通過病灶有關(guān)，原因可能是早期操作不熟練，容易受患者呼吸影響造成測量RP-EBUS探頭開始掃描到病灶圖像距離不準(zhǔn)確，活檢鉗?？浙Q，未能獲取組織標(biāo)本，隨著操作技術(shù)水平的提高，RP-EBUS探頭是否通過病灶對診斷陽性率影響不大。

RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB的診斷陽性率與鉗檢次數(shù)無關(guān)，只要鉗取到足夠滿意的標(biāo)本即可。但鉗檢的標(biāo)本常較小，有可能無法看到典型的腫瘤特征性改變，當(dāng)臨床資料高度懷疑周圍型肺癌時，應(yīng)與病理科密切溝通，有3例患者是經(jīng)進(jìn)一步深切后確診的。

RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB最常見的并發(fā)癥為出血，本研究中有2例出血量大于50 ml，其主要原因是病灶血運(yùn)豐富，CT增強(qiáng)掃描時見病灶增強(qiáng)明顯，在超聲圖像中可見到病灶內(nèi)血管。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對于血運(yùn)豐富的病灶，在活檢前先局部灌注腎上腺素冰鹽水，操作時動作輕柔、準(zhǔn)確，避免鉗夾后強(qiáng)行拉扯，活檢還是比較安全的；如果出血明顯，可將支氣管鏡先端嵌頓在出血支氣管，并局部灌注腎上腺素冰鹽水和血凝酶等，一般可止血。

綜上所述，RP-EBUS非實(shí)時引導(dǎo)下TBLB對診斷周圍型肺癌具有較高臨床應(yīng)用價值，其陽性率與病灶大小、是否貼近胸膜、超聲圖像特征和病灶是否包繞RP-EBUS探頭有關(guān)，提高操作者的技術(shù)水平可減少假陰性率。

[1]CHEN W Q, ZHENG R S, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132.

[2]黃禹, 任紅巖, 何碧芳, 等. 氣管內(nèi)超聲非實(shí)時引導(dǎo)下經(jīng)氣管鏡肺活檢對肺周圍型病變的診斷價值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2013, 36(1):12-16.

[2]HUANG Y, REN H Y, HE B F, et al. Non-real-time endobronchial bronchoscopy ultrasound assisted transbronchial lung biopsy in diagnosing peripheral pulmonary lesions[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2013, 36(1): 12-16.Chinese

[3]HERTH F J, ERNST A, BECKER H D. Endobronchial ultrasoundguided transbronchial lung biopsy in solitary pulmonary nodules and peripheral lesions[J]. Eur Respir J, 2002, 20(4): 972-974.

[4]趙銳, 包郁, 周凌霄, 等. 經(jīng)導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲支氣管鏡技術(shù)對周圍型肺癌的診斷價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(6): 583-586.

[4]ZHAO R, BAO Y, ZHOU L X, et al. Diagnostic value of endobronchial ultrasonography with a guide sheath for peripheral lung cancer[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(6): 583-586.Chinese

[5]CHAVEZ C, SASADA S, IZUMO T, et al. Endobronchial ultrasound with a guide sheath for small malignant pulmonary nodules: a retrospective comparison between central and peripheral locations[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(4): 596-602.

[6]IZUMO T, SASADA S, CHAVEZ C, et al. The diagnostic value of histology and cytology samples during endobronchial ultrasound with aguide sheath[J]. Jpn J Clin Oncol, 2015, 45(4): 362-366.

[7]張素娟, 周軍, 張秋娣, 等. 細(xì)支氣管鏡下超聲引導(dǎo)聯(lián)合測量技術(shù)診斷肺周圍性病變[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(8):566-569.

[7]ZHANG S J, ZHOU J, ZHANG Q D, et al. Endobronchial ultrasonography with distance by thin bronchoscopy in diagnosing peripheral pulmonary lesions[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2015, 38(8): 566-569. Chinese

[8]黃禹, 陳正賢, 任紅巖, 等. 支氣管內(nèi)超聲兩種回聲特征在判斷肺部周圍型病灶良惡性中的應(yīng)用[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012,32(7): 1016-1019.

[8]HUANG Y, CHEN Z X, REN H Y, et al. Differential diagnosis of malignant and benign peripheral pulmonary lesions based on two characteristic echo features of endobronchial ultrasonography[J].Journal of Southern Medical University, 2012, 32(7): 1016-1019.Chinese