唐霞， 仝慧娟， 邱峰

Trapdoor眼眶骨折是一種最常見于兒童的特殊類型的爆裂性眶壁骨折，由于眼眶的下壁骨質(zhì)菲薄，是眶壁骨折的高發(fā)部位。運(yùn)動(dòng)及交通事故、拳擊傷等強(qiáng)烈的外傷可造成眶壁移位，從而引起眼眶容積、外形的改變，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部麻木等[1]。Trapdoor眼眶壁骨折多為線性的，由于骨缺損較小且呈活瓣門狀，若手術(shù)治療不及時(shí)可導(dǎo)致永久性眼外肌功能障礙，會(huì)影響患兒的眼球運(yùn)動(dòng)及顏面部容貌，從而影響患兒的身心發(fā)展。本研究分析69例Trapdoor眶壁下骨折患兒的手術(shù)治療資料及隨訪結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2017年3月沈陽市第四人民醫(yī)院眼科收治Trapdoor眶壁下骨折患兒69例，其中男45例，女24例；年齡3～13歲，平均年齡(8.2±1.3)歲；病程l～14 d；出現(xiàn)不愿睜傷眼，強(qiáng)行睜眼出現(xiàn)眩暈32例，有惡心、嘔吐癥狀14例。所有患兒均垂直性復(fù)視，眼球上轉(zhuǎn)受限或下轉(zhuǎn)受限。下直肌被動(dòng)牽拉試驗(yàn)均(+)，部分合并眼球凹陷及眶下神經(jīng)壓迫癥狀?；純篊T掃描均可顯示眶下壁骨折線，19例顯示肌肉組織嵌夾于骨折縫隙，50例僅顯示為下直肌腱膜及周圍軟組織影的嵌夾，未見明確眼外肌組織嵌夾，部分嵌夾組織呈“水滴樣”。

1.2 方法 患兒采用可吸收材料進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為傷后1～14 d。利用眶CT明確診斷，對患兒進(jìn)行復(fù)像，同視機(jī)檢查和眼球突出度檢查。

手術(shù)采用下瞼穹窿結(jié)膜切口，分離至眶緣后，沿眶緣行骨膜切開，鈍性分離，暴露骨折區(qū)，將嵌入上頜竇眶內(nèi)容物及下直肌還納回眶內(nèi)，整復(fù)塌陷骨片，并測量骨缺損范圍，將可吸收材料充填修復(fù)眶壁骨折和修復(fù)眶壁缺損(充填于眶壁骨折區(qū)修復(fù)眶壁缺損)，邊緣用醫(yī)用生物膠黏固于周邊眶骨。觀察眼球突出度，使患側(cè)突出度高于健側(cè)1～2 mm為宜，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)，觀察軟組織嵌頓和眼外肌運(yùn)動(dòng)情況?？p合骨膜及結(jié)膜切口。術(shù)后第1天起給予患兒眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以利于眼肌功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月對患兒進(jìn)行復(fù)像、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球突出度檢查。并發(fā)癥發(fā)生情況(有無下瞼內(nèi)外翻、退縮、眶下神經(jīng)壓迫及植入物感染、排斥、囊腫等)。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月患眼復(fù)視消失59例，正前方閱讀位無復(fù)視或周邊殘留少量復(fù)視7例，正前方閱讀位殘留復(fù)視3例。無患兒復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限加重。所有患兒術(shù)后雙眼突出度差異在2 mm內(nèi)，1例患兒形成永久眶下神經(jīng)損傷。所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)排斥、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

眼眶壁是由7塊眶骨組成，眼眶爆裂性骨折是人體緩沖外力對眼球的保護(hù)性機(jī)制，減少外力對眼球的沖擊。由于眶壁的移位造成眶內(nèi)容物及眼肌脫出嵌頓，造成眼肌運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視，眼球內(nèi)陷，甚至眶下神經(jīng)壓迫[2]。兒童處于身體生長發(fā)育期，眶骨及附屬組織結(jié)構(gòu)沒有發(fā)育成熟，骨質(zhì)中有機(jī)物含量較成年人高，眼眶眶壁骨質(zhì)柔韌性彈性好、在受到外力創(chuàng)傷時(shí)不易折斷，容易形成下直肌“關(guān)門式”嵌夾，所以Trapdoor眼眶骨折最常見于兒童[3-4]，而成年人骨折片不會(huì)復(fù)位，故很少出現(xiàn)眼肌鉗閉的急性癥。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：由于本組患兒都有下直肌或其腱膜及周圍軟組織的嵌頓，手術(shù)時(shí)間的掌握非常關(guān)鍵，盡早手術(shù)[5-8]。本組病例中就診時(shí)間最早為外傷當(dāng)天，最晚就診時(shí)間為外傷后14 d?；颊呔驮\后，根據(jù)患者情況，均在第一時(shí)間給予手術(shù)治療。尤其是有下直肌嵌夾時(shí)更應(yīng)早期手術(shù)治療，術(shù)中要注意完全解除眼肌及眶內(nèi)組織的嵌頓粘連，清除碎骨片，解除眶下神經(jīng)的壓迫，矯正眼球凹陷。術(shù)后隨訪半年有10例患兒復(fù)視未完全消退，回顧病例發(fā)現(xiàn)這10例患兒外傷時(shí)間均超過1周。

用于眶壁修復(fù)的材料很多，如自體骨、Medpor材料、羥基磷灰石等。羥基磷灰石是人體松質(zhì)骨的主要成分，能與骨組織形成直接的骨性結(jié)合，但羥基磷灰石不易塑形，脆而易斷裂。Medpor由線性高密度聚乙烯生物材料合成，有良好的血管化作用，組織相容性好，無排異，可以輕易塑形，術(shù)后反應(yīng)輕。我們選用可吸收材料，作為眶壁骨折修補(bǔ)材料。可吸收板的優(yōu)點(diǎn)在于其組織相容性好，逐漸降解吸收，約12個(gè)月可完全降解，并可刺激周圍的結(jié)締、纖維組織生長橋接，并可刺激骨組織替代，所以避免患者二次手術(shù)取出材料，減輕了患者的痛苦，避免二次手術(shù)可能造成的傷害。對于術(shù)中完全解除眼肌及眶內(nèi)組織的嵌頓粘連后沒有眶壁明顯移位的患者，術(shù)中沒有(可不)植入人工材料。本研究中植入可吸收材料進(jìn)行眶壁修復(fù)的患兒，術(shù)后均未出現(xiàn)排斥、感染等不良反應(yīng)。

術(shù)后要重視早期眼肌功能訓(xùn)練，利于術(shù)后下直肌水腫的消退，功能的恢復(fù)預(yù)防粘連，眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一般于術(shù)后第一天開始，具體方法可讓患兒取平臥位，眼前懸吊小球進(jìn)行來回垂直擺動(dòng)，囑患兒隨小球來回轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，每日進(jìn)行3組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練的次數(shù)為100次。因?yàn)榛純旱哪挲g原因，加之術(shù)后疼痛等原因，兒童患者依從性差。醫(yī)生護(hù)士應(yīng)對患兒家屬進(jìn)行健康教育，利用患兒對家屬的依賴和信任，對患兒進(jìn)行誘導(dǎo)教育，以提高其眼肌訓(xùn)練的依從性。本研究中術(shù)后6個(gè)月時(shí)，59例患兒復(fù)視及眼肌運(yùn)動(dòng)受限均得以完全矯正，獲得滿意的術(shù)后效果。

總之，兒童Trapdoor眶壁骨折手術(shù)要盡早進(jìn)行，以避免眼肌缺血、壞死，術(shù)后早期要注重眼肌的功能訓(xùn)練，可吸收材料可作為治療Trapdoor眶壁骨折的首選材料。大多數(shù)患者可達(dá)到滿意的治療效果。