寧波市中醫(yī)院 寧波 315010

鐘一棠（1915-2016）先生出生中醫(yī)世家，系首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，被譽為“甬上中醫(yī)泰斗”。鐘老學(xué)驗俱豐，擅治疑難雜證，尤其推崇中醫(yī)“治未病”理論。筆者有幸跟師臨診，現(xiàn)將其運用“治未病”理論治療崩漏病經(jīng)驗作一總結(jié)。

崩漏病，指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不凈，是婦科常見病、多發(fā)病，亦屬于婦科疑難急重病癥之一。崩漏發(fā)病病機復(fù)雜，多臟受累，氣血同病，因果相關(guān)，纏綿難愈，易于反復(fù)。鐘老提出將“治未病—未病先防，既病防變，病后防復(fù)”的核心思想運用于崩漏病防治，療效卓著。針對該病，鐘老提出未發(fā)病時以“怡情易性，養(yǎng)生固本，調(diào)體防病”，病已發(fā)時當“健脾固沖，通因通用，澄源培本”，病瘥后當“綜合調(diào)攝，護腎調(diào)經(jīng)，防病遺復(fù)”，驗之臨床，屢屢效驗。

1 怡情易性，養(yǎng)生固本，調(diào)體防病

中醫(yī)“治未病”始見于《素問·四氣調(diào)神大論篇》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！蔽床∠确?，以“正氣存內(nèi)，邪不可干”為要旨，強調(diào)強身健體，注重攝生養(yǎng)生。女子常有余于氣，不足于血，致肝陰不足，而常見怫郁，故鐘老認為女子預(yù)防疾病平素當調(diào)養(yǎng)性情，戒急戒躁。鐘老認為不同體質(zhì)的人，對病邪的反應(yīng)不同，易患的疾病也不同。臨床需“辨病”與“辨體質(zhì)”相結(jié)合，依據(jù)體病相關(guān)[1]、三因制宜思想[2]確定治療方案。崩漏病多以虛、熱、瘀為主要病機，常見陽虛、陰虛、氣虛、濕熱、血瘀、氣郁等證型或偏頗體質(zhì)。鐘老臨證治療崩漏:陰虛者，常配以生地、女貞子、玉竹、知母等滋陰藥；陽虛者，常配鹿角膠、巴戟天、附子、肉蓯蓉、炮姜等溫陽藥；氣虛者，配黃芪、黨參、白術(shù)、白扁豆健脾益氣；氣郁者，配郁金、香附、柴胡、玫瑰花、月季花等；血瘀者，配丹參、桃仁、三七、雞血藤、赤芍等，并結(jié)合飲食生活調(diào)攝、情志調(diào)暢等糾正偏頗證型與體質(zhì)，從而預(yù)防崩漏的發(fā)生。

2 既病防變，標本兼治

《難經(jīng)·七十七難》謂“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。”[3]強調(diào)既病防變，應(yīng)盡早辨證施治，調(diào)治未病之臟，防止傳變，這樣才能有效治療疾病。鐘老認為，崩漏病因多端，病機復(fù)雜，累及多臟，臨床辨證不外虛實兩端，虛者責(zé)之于脾虛、腎虛，實者因于血熱、血瘀，強調(diào)重視沖任和脾胃，固護腎元，巧用“通因通用”原則以達治崩止漏之目的。

2.1 首重脾胃，固沖培元 腎為先天之本，脾為后天之源，先后天相互滋生。葉天士指出“夫奇經(jīng)，肝腎主司為多，而沖任隸屬陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣。”《婦科玉尺》云：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！盵4]胞脈系于腎，同時由于沖任二脈隸屬于肝腎，而沖為血海，任主胞胎，關(guān)系到婦女的經(jīng)孕產(chǎn)育。張景岳認為崩漏病機為“先損脾胃，次及沖任”，最終“窮必及腎”。鐘師認為婦人之病多與脾腎相關(guān)，認為治療崩漏一病首先調(diào)理沖任二脈，而調(diào)固沖任奇經(jīng)又必須先從治療脾腎入手，盡管病機變化多端，但萬變不離其宗，補脾腎為治療崩漏的基本宗旨。臨證多選用固本止崩湯，固沖湯、左歸丸、右歸丸等加減化裁，藥用：生黃芪、生曬參、升麻、炒白術(shù)、熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、赤石脂、龜板膠、鹿角膠、當歸、白芍、炮姜、煅龍骨、煅牡蠣等品，以補腎健脾固沖治其本，收斂止血治其標，共奏補氣攝血，固沖止血。

2.2 通因通用，止血塞流 《諸病源候論》最早記載瘀血致崩漏，曰“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷。”[5]《血證論》則提出“吐、便、漏，其血無不離經(jīng)。然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血、亦是瘀血。”[6]崩漏日久，離經(jīng)之血均可為瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血非時而下是形成崩漏的關(guān)鍵。鐘老認為治療當求其本，順從疾病的假象而施治，采用活血化瘀療法，通因通用，意在通中有塞，活中有止，瘀血化散，離經(jīng)之血得以歸經(jīng)，從而使經(jīng)血如常。但臨證要審因論治，“塞流”與“澄源”兼顧，可分別采用養(yǎng)陰、清熱、溫經(jīng)、活血及收斂等法止血。鐘老臨證時，常用養(yǎng)陰止血藥有旱蓮草、龜板膠、地黃炭、阿膠等；涼血止血藥有梔子炭、藕節(jié)炭、貫眾炭、側(cè)柏炭、地榆炭、苧麻根等；溫經(jīng)止血藥有艾葉炭、姜炭、鹿角霜、鹿角膠等；活血止血藥有三七、蒲黃炭、茜草炭、大黃炭、益母草等；收澀止血藥有仙鶴草、棕櫚炭、烏賊骨、赤石脂、煅龍骨、煅牡蠣等。

2.3 治病求本，澄源固本 經(jīng)云“治病求本”，鐘老認為，此“本”即病之因，治療自當驅(qū)除邪而使恢復(fù)健康。經(jīng)又云“病有本標，治有緩急”。鐘老對掌握病體之本有獨到之處，常曰“病體為本，疾病為標，一般治法以祛邪為主；而病體較弱者，應(yīng)扶正祛邪、標本兼顧；若病體羸弱不堪者，則切忌驟用攻逐之劑，當遵‘養(yǎng)正積自消’、‘保命留病’之古訓(xùn)，以緩圖之”。鐘老認為塞流為治其標，應(yīng)在澄源求本的基礎(chǔ)上進行塞流。認為臨證需謹守“宜行血不宜止血”之論，以氣血為本、寓補于澀、求因固本，治法常以益氣活血，佐以溫經(jīng)散寒或清熱消瘀法治療本證，止血良效。

3 病瘥防復(fù)，綜合調(diào)攝

疾病初愈，機體內(nèi)陰陽尚未平衡，氣血尚未調(diào)暢，此時若忽視機體愈后的調(diào)理，則很有復(fù)發(fā)可能。因此病后當心身同治、藥食同治防止崩漏復(fù)發(fā)。

3.1 心身同治，氣血調(diào)順 陳修園曰：“經(jīng)水所以不調(diào)皆由內(nèi)有七情之傷。”現(xiàn)代女性需承受多方面壓力，若長期處于抑郁、緊張、焦慮狀態(tài)，易致肝氣不舒或郁滯，肝失疏泄，氣機不暢，沖任不調(diào)，血海蓄溢失常，而發(fā)崩漏。鐘老在繁忙的門診時間，對每位就診的患者進行必要的心理疏導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)癥結(jié)，積極誘導(dǎo)，勸其保持平和心態(tài)，修身養(yǎng)性。常囑醫(yī)者醫(yī)病不可忘醫(yī)心也。崩漏患者病情纏綿日久，不乏心生煩郁，鐘師常勸怡情易性、心身同治而達事半功倍之效，病瘥且可防復(fù)。正如《內(nèi)經(jīng)》所載“告之以其敗”、“語之以其善”、“開之以其所苦”，此說理開導(dǎo)、體貼關(guān)懷亦是一種有效治療方式。

3.2 藥食同治，以臟補臟 藥膳是中醫(yī)藥文化的重要組成[7]。鐘老認為，更年期女性，天癸既絕，則更應(yīng)重視脾胃的調(diào)養(yǎng)，以助氣血生化之源。飲食上，應(yīng)少食溫?zé)嵯阍锖头矢屎衲佒罚硕嗍匙剃幯a血，潤腸通便之物。如宜食小米、玉米、木耳、海帶、香菇等清淡之品，雞蛋、豬肝、牛乳之血肉友情之品，菠菜、西紅柿、胡蘿卜等蔬菜及薯類之品，可達通調(diào)臟腑之功效。以臟補臟是中醫(yī)臟器療法的核心[8]，它是根據(jù)同氣相求的原理，利用動物內(nèi)臟來補養(yǎng)和治療人體。鐘老認為動物內(nèi)臟氣味醇厚，為血肉有情之品，因而能迅速起效，尤為在調(diào)養(yǎng)或補益方面效果顯著。腎陰虧虛癥見經(jīng)亂無期，出血淋漓不盡或量多，色鮮紅，質(zhì)稍稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或手足心熱，或心煩。鐘老以滋陰養(yǎng)腎，固沖止血為法，用熟地、女貞之外常用龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品。并囑服豬肝、豬心湯。

4 典型案例

患者劉某，女，27歲，外貿(mào)職員，已婚。2015年10月19日初診。主訴：不規(guī)則陰道出血5月余?；颊?6歲初潮，平時月經(jīng)2月一行，色暗，少許血塊，無痛經(jīng)。彩超檢查子宮附件未見異常。未發(fā)病前一直從事外貿(mào)銷售工作，工作壓力大，每晚熬夜至1-2點。自訴陰道出血5月余，量時多時少，淋漓不凈，伴少許血塊。曾用涼血清熱、固沖止血藥血止見效，后又見陰道出血?？淘\：面色無華，頭暈乏力，腰膝酸軟，下腹墜脹不適，中度貧血貌。胃納尚可，夜寐欠佳，二便尚調(diào)。舌淡略紅，苔薄白，脈沉細。鐘老辨證為沖任受損，氣血虧虛兼瘀熱內(nèi)阻，故發(fā)崩漏不止。治以補益氣血，滋養(yǎng)肝腎，佐以涼血活血。方用加味當歸補血湯：黨參 30g，生槐花 20g，黃芪 30g，當歸 10g，炒甘草2g，炮姜 5g，丹皮 20g，生地 20g，龜板膠 15g，生地榆30g。7劑。囑飲食禁食酸、醋，注意營養(yǎng)，且禁房事。10月26日復(fù)診：患者訴出血基本止住，諸癥悉減，方證相應(yīng)，仍續(xù)前方進7劑。11月10日三診：最近半月一直未出血，轉(zhuǎn)為健脾固沖，補腎培元，以求鞏固。處方：生黃芪 30g，當歸 10g，白芍 10g，炒杜仲 10g，生地黃15g，菟絲子10g，桑葉10g，制香附6g阿膠珠12g，荊芥炭6g，黨參20g，干姜6g。14劑，醫(yī)囑患者改變生活方式，按時作息，怡情易性，食療如百合枸杞小米粥、枸杞當歸黃芪粥等調(diào)節(jié)體質(zhì)，隨訪至今月經(jīng)周期及行經(jīng)期未見異常，病告痊愈。

按：本案患者平素工作勞累，作息欠規(guī)，日久損傷沖任而發(fā)病。見崩漏下血，日久纏綿難愈，量時多時少，淋漓不凈，證屬沖任氣血虧虛，腎元不固，瘀熱內(nèi)阻，鐘老認為此非大劑益氣活血，滋腎養(yǎng)血之品不能獲效。故以加味當歸補血湯治療，方中重用黃芪、黨參健脾固沖攝血，當歸養(yǎng)血止血，生地榆、生地清熱涼血止血，丹皮活血涼血。蓋崩漏日久，沖任空虛，純用草木之品效力緩慢，故而加入血肉有情、胃厚質(zhì)重之龜板膠，以增強滋陰清熱之效。妙在生槐花、生地榆，不僅涼血止血，且入厥陰血分，清瀉肝熱。飲食囑禁食酸、醋，以防助肝食氣。諸藥合用治療崩漏下血效佳，故7劑后血止。血止后予生地、杜仲、菟絲子及黨參、黃芪等補腎健脾之劑固本防復(fù)。鐘老認為，崩漏易反復(fù)，故血止后當“綜合調(diào)攝，護腎調(diào)經(jīng)，防病遺復(fù)”，囑患者平素病未發(fā)時當“怡情易性，養(yǎng)生固本，調(diào)體防病”。該患者發(fā)病多考慮由于長期熬夜，作息不規(guī)，勞累過度導(dǎo)致脾腎虧虛，沖任不調(diào)，日久而發(fā)崩漏病。故囑患者務(wù)必改變生活方式，按時作息，調(diào)養(yǎng)性情，平素結(jié)合食療等調(diào)節(jié)體質(zhì)。

5 結(jié)語

崩漏病多見于青春期和絕經(jīng)過渡期女性，是婦科常見病、多發(fā)病，亦屬于婦科疑難急重病癥之一。崩漏病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，易引起感染，誘發(fā)貧血，影響生育，導(dǎo)致癌變，嚴重影響女性的身心健康。鐘一棠先生通過多年的臨證治療、不斷總結(jié)，提出以“治未病”理論治療和指導(dǎo)崩漏病患者，有助于提高臨床療效，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。鐘老強調(diào)女子平素當保持情志調(diào)暢，注重養(yǎng)生固本，糾正偏頗體質(zhì)，以達到不發(fā)病的目的。當崩漏病發(fā)，以健脾固沖為要，辨證論治，兼顧通因通用，澄源培本貫徹始終以達治血止崩之效。崩漏病瘥后當繼續(xù)心身同調(diào)，藥食同治，防病遺復(fù)。“治未病”理論是中醫(yī)藥思想的精髓之一，鐘一棠先生結(jié)合崩漏病發(fā)病特點，切切實實將治未病理論思想應(yīng)用于該病的防治過程中，提高了該病的治療療效，減少了該病的復(fù)發(fā)機會，為臨床治療該病拓展了思路，同時豐富了中醫(yī)治未病理論的具體內(nèi)涵。

[1]王文銳.王琦中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說“體病相關(guān)”研究進展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，30（11）：2501-2503.

[2]莊愛文，李曉寅，王英.朱丹溪治未病學(xué)術(shù)特色[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015,39（12）：867-869.

[3]凌耀星.難經(jīng)校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：151.

[4]沈金鰲.婦科玉尺[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2014：148.

[5]巢元方.諸病源候論[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2016,383.

[6]唐宗海.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：103.

[7]夏明，管婧婧.中國傳統(tǒng)藥膳文化科學(xué)發(fā)展問題的思考[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015,39（4）：517-519.

[8]陳以國，成澤東，矯承媛.以臟補臟與中藥歸經(jīng)[J].中醫(yī)雜志，2004,45（12）：943-944.