褚蘊 趙宏利?

作者單位：310007 杭州市中醫(yī)院

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）發(fā)生率較高，在育齡期女性中為0.4%～1.0%［1］，占所有妊娠丟失的 15%～20%［2］。其病因較為復(fù)雜，近50%RSA患者的致病原因不明。血栓前狀態(tài)（PTS）是指由較多原因引起的凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)發(fā)生功能失調(diào)或障礙的一種病理過程［3］。其血栓發(fā)生傾向易導(dǎo)致凝血-纖溶平衡的偏移，形成高凝狀態(tài)。在母體時可使子宮及胎盤部位血流狀態(tài)改變，形成局部微血栓，甚或胎盤梗死，影響胎盤血供，使胚胎因缺血缺氧發(fā)育不良而流產(chǎn)［4］。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為其屬“滑胎”、“數(shù)墮胎”及“屢孕屢墮”等范疇。隨著人們生活習慣和生存環(huán)境的改變、生育年齡的推遲、宮腔手術(shù)操作及接受輔助生殖的不孕癥患者增多等，該病的發(fā)生率呈上升趨勢，且病因也相對有所變化。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要治療原則：抗凝治療和免疫抑制治療。其中治療方案主要包括：小劑量阿司匹林、低分子肝素、聯(lián)合用藥即小劑量阿司匹林加低分子肝素、腎上腺皮質(zhì)激素合并小劑量阿司匹林和大劑量免疫球蛋白等［5］。但抗凝藥物劑量掌握不當，可能會導(dǎo)致胎兒畸形的危險，且長期使用抗凝藥物會增加患者出血、血小板減少、變態(tài)反應(yīng)及骨質(zhì)疏松等風險，亦有文獻報道抗凝治療致肝損害的病例。尤其對于兼有先兆流產(chǎn)癥狀的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者而言，抗凝西藥可能會加重陰道出血情況，故在選擇上更為棘手。

2 中醫(yī)治療現(xiàn)況

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對血栓前狀態(tài)有了初步的認識。目前，主流觀點認為血栓前狀態(tài)與中醫(yī)血瘀證類似，故臨床中藥安胎時常佐以活血化瘀藥物。盡管活血化瘀法治療血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)已被當代中醫(yī)界廣泛認可，但根據(jù)臨床中的大量觀察，發(fā)現(xiàn)大部分血栓前狀態(tài)患者并無典型的中醫(yī)血瘀證。相反，中醫(yī)血瘀證患者也檢測不出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的血栓前狀態(tài)的相關(guān)指標。故作者認為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“血栓前狀態(tài)”不能等同于中醫(yī)“血瘀證”。本病在治療上同樣需要辨證論治，不能被“血瘀”束縛住思維，才能達到較好的臨床療效。

3 辨證治療血栓前狀態(tài)傾向復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的用藥規(guī)律

3.1 腎虛證 《諸病源侯論·妊娠數(shù)墮胎候》認為“婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也?！惫嗜焉锏氖芫?、種植和維持妊娠均以腎為基礎(chǔ)?；セ颊邔以袑覊?，久病則傷腎，腎氣虛則封藏失職，胎失所養(yǎng)則滑胎。腎陰虛則精血虧少，沖任失調(diào)，胞失所養(yǎng)而致滑胎；腎陽虛則沖任失于溫煦，寒凝胞宮，胞脈不通而致腹痛胎動。臨床常用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的壽胎丸以及千金保孕丸合方加減而成，常用杜仲、桑寄生、川斷、菟絲子等。通過補腎使“腎旺自能皆效”，而達固沖安胎之舉。

3.2 氣血兩虛證 《女科證治》曰“婦人有孕全賴血以養(yǎng)之，氣以護之”。因“氣為血之帥”氣能生血、行血；“血為氣之母”，血能生氣、載氣。故證素血虛與氣虛常同時出現(xiàn)。傅青主首創(chuàng)安奠二天湯以補“先后二天之脾與腎”。故作者認為在治療上除補腎外，需配伍健脾益氣之品，使脾腎、先后天相互促進以固胎元。故治以補氣生血、養(yǎng)血安胎，以當歸補血湯、八珍湯、黃芪建中湯為法度。補血當歸、芍藥為基礎(chǔ)藥。血虛而滯者，當歸加量，甚加川芎增其調(diào)達；血虛陰虧者重用白芍，或加地黃、阿膠增益陰血。

3.3 寒證 宋代《太平圣惠方》認為“胎數(shù)落而不結(jié)實者，此是子宮虛冷”。腎陽受損，命門火衰，沖任失卻溫養(yǎng)，胞胎寒凝不固而致滑胎。杜仲性甘、溫，甘能補腎虛，溫能補腎氣，暖宮，固沖任安胎。鹿角膠，即《神農(nóng)本草經(jīng)》白膠，味甘平，入肝、腎經(jīng)。能溫補下元，安胎之效。用藥上常予鹿角（或鹿角片代替）、肉蓯蓉、艾葉、巴戟天、桂枝、干姜等溫腎陽、暖宮安胎。

3.4 熱證 《女科經(jīng)綸》曰：“有孕婦至三四月必墮，……以白術(shù)濃煎，下黃尊末，數(shù)十剖而安?！秉S芩苦寒，具清熱安胎之效，白術(shù)甘溫，健脾益氣，與黃芩合用，對氣虛、肝郁血熱之胎動不安有效?！爱a(chǎn)前宜涼，產(chǎn)后宜溫”是對孕期母體處于陰血不足，陽氣偏抗狀態(tài)的概括，陰虛內(nèi)擾致胎動不安可出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。對于血熱證，以養(yǎng)陰清熱安胎之際，須顧護陰津。熱去精藏，以達保胎之功效。腎陰不足導(dǎo)致虛熱內(nèi)生者，重在滋陰潛陽以降火。實熱熾盛者，可適當清熱涼血，但務(wù)必兼顧養(yǎng)陰。有陰道出血者，可加旱蓮草、椿根皮等涼血止血。

治療上，常以《金匱》膠艾湯中清熱法度為主，旁及《景岳全書》保陰煎《傅青主女科》潤燥安胎湯等諸方為底，從中遴選清熱安胎藥味。故陰虛化熱者，重滋陰壯水，常用生地、南北沙參、桑葉、玄參、麥冬；偏實熱者，法宜清熱涼血，甚至瀉熱存陰，如黃芩、黃連、黃柏、梔子、大黃等；若血熱引起陰道出血，則選用涼血止血的苧麻根、椿皮、墨旱蓮等。

3.5 氣滯證 肝主疏泄，宜疏泄條達，以柔為順。古文又云：“百病生于氣”，“女子以肝為天”。且滑胎患者屢孕屢墮，心情肝郁氣滯。氣機阻滯，沖任、氣血不暢，胎失所養(yǎng)而胎動。在臨床上循仲景的半夏厚樸湯舒郁理路，并從《傅青主女科》保產(chǎn)無憂散和解郁湯中汲取妊娠期理氣經(jīng)驗，常用砂仁、蘇梗、柴胡、枳殼、川樸、香附等理氣安胎。

3.6 痰濕證 孕后脾胃功能虛弱，現(xiàn)代社會人們喜食肥甘厚味，加之滑胎患者孕后多以臥床少動為主，缺乏運動，運化失職，聚濕為痰，阻滯氣機，影響胎元。以痰濕為標，脾虛為本。治療上常治以化痰濕兼以健脾氣，標本兼顧。標實為主者，以化痰濕為先，常以半夏厚樸湯、溫膽湯主之。本虛為顯者，以健脾氣為先常選六君子湯為底加減，血虛濕郁者常參考當歸芍藥散加減，常用藥物半夏、陳皮、竹茹、茯苓、白術(shù)等燥濕化痰，理氣安胎。若痰濕血熱相兼者，加桑葉、絲瓜絡(luò)、竹茹等藥，共奏清濕熱，涼血海，保胎元之效。

3.7 血瘀證 雖活血化瘀藥因易損傷胎，而常被古今醫(yī)家列為妊娠禁忌藥。但早在張仲景時期就曾用桂枝茯苓丸治療妊娠宿癥病而致胎漏下血者。王清任在《醫(yī)林改錯》中論述了血瘀而致流產(chǎn)的病機。血瘀，既是致病原因，也是病理產(chǎn)物。滑胎患者屢孕屢墮，多有宮腔手術(shù)創(chuàng)傷史，瘀血留滯胞宮，瘀血不去，新血不生。亦可見跌仆損傷史，或?qū)m腔粘連、盆腔癥瘕（子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等）等。治療首先加大當歸白芍用量，增強補血養(yǎng)血活血之力，再輔以川芎，甚者改白芍為赤芍，瘀血典型者加用三七粉、炒蒲黃、五靈脂、丹參、丹皮等活血之品。諸藥合用，養(yǎng)血調(diào)血，活血化瘀，使瘀去絡(luò)通，沖任、氣血通暢，胎有所養(yǎng)而胎自安，“有故無殞，亦無殞也”。

人體是一個復(fù)雜的機體，臨床以混合病機更為常見，對于混合病機多辨證以治之。腎虛兼氣血兩虛者，常以安奠二天湯為底。濕熱相兼者，常以葛根芩連湯、溫膽湯等加減。痰氣交阻者，常以半夏厚樸湯、七氣湯加減。寒濕相兼者，常以苓桂術(shù)甘湯加減。痰瘀互結(jié)者，常以桂枝茯苓丸加減。寒熱錯雜夾氣虛者，多以半夏瀉心湯、升陽益胃湯加減。氣血兩虛夾氣滯者，常以保產(chǎn)無憂散加減。血虛濕郁者，常以當歸芍藥散加減。氣虛血瘀者，常以參芪失笑散加減。寒凝血瘀者，常以少腹逐瘀湯加減。