朱新紅 陶德剛 黃飛 于鳳賓

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracure，IFF）又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是臨床常見的髖部骨折，約占全身骨折的2%［1］。隨著現(xiàn)代交通工具不斷增多提速、社會老齡化的發(fā)展及老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的增加等，IFF的發(fā)病率也不斷上升［2］，高齡患者臥床并發(fā)癥及病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命，隨著生活水平的提高，手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法。近年來隨著骨外科技術(shù)的不斷提高及對IFF解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，不同的手術(shù)方式及內(nèi)固定方法選擇也越來越受重視，如何盡量保留或恢復(fù)外側(cè)壁的完整也越來越受關(guān)注［3-4］，而本文對于合并不穩(wěn)定性外側(cè)壁骨折的IFF，采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘-Ⅱ（PFNA-Ⅱ）聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板治療56例，療效佳?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組56例，其中男33例，女23例；年齡17～82歲，平均（45+2.3）歲；左側(cè)31例，右側(cè)25例。致傷原因：交通傷30例，高處墜落傷15例，摔傷11例，均為閉合骨折。受傷至手術(shù)時間2～6d，平均3d。所用病例皆采用了PFNA-Ⅱ聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板（直型重建鎖定鋼板、直型上肢加壓鎖定鋼板或上肢近端解剖鎖定鋼板）固定，其中9例因骨質(zhì)粉碎后缺損較多，術(shù)中行同種異體人工骨植骨。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：遵從 Gotfried［5-6］、Palm 等［7］依據(jù)外側(cè)壁是否完整，將股骨粗隆間骨折分為3型：（1）外側(cè)壁穩(wěn)定性：相當(dāng)于AO31A1型3個亞組（2部分骨折）和A2.1型亞組（伴無移位小粗隆骨折），大粗隆結(jié)構(gòu)完整，是穩(wěn)定的順向股骨粗隆間骨折。（2）外側(cè)壁危險型：相當(dāng)于AO31A型和A2.3型2個亞組，是累及小粗隆和部分大粗隆的不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折。（3）外側(cè)壁破壞型：原發(fā)的外側(cè)壁骨折，相當(dāng)于AO31A3型3個亞型，骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)穿出。后兩型屬于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，正是本組病例納入的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：本組病例入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術(shù)前檢查；雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、健側(cè)股骨全長正側(cè)片、髖關(guān)節(jié)三維CT檢查、雙下肢血管彩超，若老年患者仍需排除基礎(chǔ)疾病檢查如心、肺功能測定，吸氧、霧化、排痰，圍手術(shù)期控制好血壓、血糖。根據(jù)輔助性檢查來評估骨折類型，采用合適的手術(shù)方案。（2）手術(shù)方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉后，患者可采用平臥或健側(cè)臥位，作者多采用健側(cè)臥位，沿粗隆脊給予切開顯露骨折端，清除骨折端卡壓的肌肉軟組織，首先復(fù)位粗隆部，使骨折端上下或前后成角復(fù)位后盡可能垂直股骨頸方向，若復(fù)位困難，可向股骨頸方向置入1枚3.0或3.5mm的克氏針，通過下壓或提拉克氏針以糾正骨折近端前后、上下或旋轉(zhuǎn)成角移位，使其盡量達(dá)到解剖復(fù)位，然后再復(fù)位外側(cè)壁骨塊，將碎骨塊給予直視復(fù)位后可分別置入克氏針固定，注意置入的克氏針盡量避開PFNA主釘近端通道和髓內(nèi)釘?shù)姆较颉型臂X線機(jī)熒屏透視骨折復(fù)位理想后，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏前外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨長軸插入導(dǎo)針，正側(cè)位透射見導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及方向滿意后，予以近端開口擴(kuò)髓，因外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折，骨質(zhì)粉碎，髓腔外側(cè)壁受損，故勿需多次擴(kuò)髓，僅開口處擴(kuò)髓后可置入PFNA-Ⅱ股骨髓內(nèi)主釘，然后經(jīng)近端瞄準(zhǔn)器向股骨頸中央插入導(dǎo)針后，根據(jù)導(dǎo)針長度選用螺旋絞刀主釘并置入鎖死以抗旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端置入一鎖定鏍釘，拆除瞄準(zhǔn)器和手柄，旋入尾帽，再來處理外側(cè)壁骨塊，因盡量復(fù)位較大骨塊，通常選用長的重建鎖定鋼板橫跨骨折端，上至大粗隆頂點(diǎn)，下至骨折線3～4孔，置入相應(yīng)的鎖定鏍釘，骨缺損較多時給予植入髂骨或同種異體骨，且術(shù)中盡量收集股骨近端開口擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥，給予充填骨折縫處。放置一負(fù)壓引流球，逐層縫合。（3）術(shù)后處理：術(shù)后穿防旋鞋，常規(guī)應(yīng)用抗菌素2～3d以預(yù)防感染，第2天開始給予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙斑片預(yù)防下肢靜脈血栓處理，術(shù)后24～48h內(nèi)視引流液的多少拔除引流球。術(shù)后第1天患者開始可以行股四頭肌等長訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后1周鼓勵患者坐起及下肢不負(fù)重站立，術(shù)后1個月復(fù)查X線片后可適當(dāng)鼓勵患者單手杖輔助下負(fù)重短距離活動。術(shù)后3個月基本可鼓勵正常行走。

2 結(jié)果

本組56例患者通過支撐鋼板復(fù)位固定股骨粗隆外側(cè)壁骨折和PFNA-Ⅱ髓內(nèi)固定粗隆間骨折后均獲得了良好的復(fù)位、固定牢固。所有患者均獲得隨防，隨防時間3～18個月，平均（9±2.6）個月，所有患者均獲得骨性愈合，髖關(guān)節(jié)活動好，未出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形。術(shù)后根據(jù)Harris功能評分：優(yōu)50 例，良4例，可4例，差0例，優(yōu)良率96.4%。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 概念及分型 股骨粗隆外側(cè)壁，簡稱為外側(cè)壁，其概念最早是由以色列醫(yī)生Gotfried［5］于2004年首先提出，是起源于動力髖鏍釘（DHS）的使用而提出的解剖概念。并且認(rèn)為外側(cè)壁在行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)時有決定穩(wěn)定性的關(guān)鍵作用，但其并未提出外側(cè)壁的具體范圍。Palm［7］及Im［8］后來通過臨床試驗(yàn)后提出了在解剖上的外側(cè)壁是指上至股外側(cè)肌嵴，與大粗隆相接，下至小粗隆中點(diǎn)平面的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。并依據(jù)外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整性，將股骨粗隆間骨折分為3型：穩(wěn)定型、危險型及破裂型。

3.2 外側(cè)壁破裂的原因及影響 原發(fā)性外側(cè)壁骨折多由于高能量損傷產(chǎn)生的直、間接暴力所致，常規(guī)髂部正側(cè)位X線片或三維CT重建基本可明確診斷和分型。繼發(fā)性外側(cè)壁骨折原因分析歸納如下：（1）術(shù)中操作不當(dāng)，如本組納入病例因外側(cè)壁不穩(wěn)定，鉆孔時發(fā)生鉆孔骨道破裂加重了外側(cè)壁破裂；對于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折術(shù)中剝離肌肉軟組織過多，失去了股外側(cè)肌的保護(hù)；術(shù)中為追求尖頂距（TAD）［9］值，忽視了導(dǎo)針在外側(cè)壁入口位置，多是偏上或偏前而二次損傷外側(cè)壁。（2）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)，醫(yī)從性差，過早負(fù)重或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼惹闆r均可導(dǎo)致外側(cè)壁骨折，出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷釘及骨折移位。Parker［10］于1996年提出股骨干近端連同大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整，能夠阻擋股骨干內(nèi)移，有利于粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定。而本組病例中，因外側(cè)壁的不穩(wěn)定，這是一個容易受到損傷的骨性結(jié)構(gòu)區(qū)域，一旦出現(xiàn)以上繼發(fā)性的損傷，則有可能出現(xiàn)由A2型轉(zhuǎn)變?yōu)锳3型的反斜行或橫型粗隆間骨折，股骨頭頸骨塊在近端失去了外側(cè)壁的支撐阻擋，發(fā)生過度滑動，旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻而導(dǎo)致骨塊向外退縮塌陷，遠(yuǎn)側(cè)的股骨干內(nèi)移，從而使骨折復(fù)位丟失，造成髖關(guān)節(jié)外展力矩縮短和肢體縮短，骨盆平衡力喪失，發(fā)生傾斜。這時若能術(shù)中加用支撐鋼板維持住外側(cè)壁的完整性，加上適當(dāng)?shù)闹补?，能更好的起到支撐、阻擋、抗旋轉(zhuǎn)及促進(jìn)骨質(zhì)愈合的作用。

3.3 內(nèi)固定方式的正確選擇 手術(shù)的目的是獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，使患者早期活動，減少臥床時間，隨著持術(shù)的進(jìn)步和器械的發(fā)展，內(nèi)固定的方法較多：對于穩(wěn)定性骨折，使用股骨近端解剖鎖定鋼板、動力髖鏍釘（DHS）、LISS鋼板、股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（PFNA）等皆適宜；但對于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折，因骨折累及股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，無論采用哪種內(nèi)固定方式，若忽略了對大粗隆外側(cè)的復(fù)位和固定，都將影響手術(shù)療效。張世民等［11］通過回顧性分析后認(rèn)為DHS治療不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折有發(fā)生外側(cè)壁破裂而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的風(fēng)險，建議使用PFNA固定。2000年Gotfried［12］設(shè)計的經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）經(jīng)證實(shí)對A1型粗隆間骨折有絕對適應(yīng)癥，但對A2型骨折目前仍存在爭議，而A3型骨折則最好用髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定，尤其是對身體耐受力差，骨質(zhì)疏松的老年患者手術(shù)優(yōu)先采用PFNA，因外側(cè)壁破損時髓內(nèi)固定具有更強(qiáng)的穩(wěn)固性和更強(qiáng)的載荷力，而無論使用哪種固定系統(tǒng)，重建股骨粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，將是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

3.4 外側(cè)支撐鋼板在重建和修復(fù)不穩(wěn)定型骨折中的作用 由于大粗隆外側(cè)壁對維持骨折穩(wěn)定具有重要的生物力學(xué)意義，故如何對伴有大粗隆外側(cè)壁骨折IFF患者進(jìn)行有效復(fù)位并重建穩(wěn)定性具有重要的臨床意義。作者通過臨床驗(yàn)證和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)分析認(rèn)為，完整的股骨外側(cè)壁對股骨粗隆間骨折穩(wěn)定性作用體現(xiàn)在：（1）支撐作用：外側(cè)壁對近側(cè)的股骨頭頸骨塊有支撐作用，通過使用支撐鋼板，必要時加植骨的雙支撐作用，穩(wěn)定了骨塊，填充了缺損，加速了骨質(zhì)的愈合。（2）阻擋作用：因?yàn)橹武摪逯亟ê托迯?fù)了外側(cè)壁的完整性，可阻擋骨塊向股骨頸方向向外側(cè)滑動，有效的防止了PFNA主釘?shù)耐酸?，增?qiáng)了骨折的穩(wěn)定性。（3）抗旋轉(zhuǎn)作用：當(dāng)骨塊相互嵌壓務(wù)實(shí)之后，外側(cè)壁的完整能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。

3.5 外側(cè)支撐鋼板選擇和使用 因本組病例皆為外側(cè)壁不穩(wěn)定型的，故除了良好的置入PFNA釘后，如何固定外側(cè)壁也是手術(shù)的重點(diǎn)，外側(cè)支撐鋼板作者一般選擇使用直型重建鎖定鋼板、直型上肢加壓鎖定鋼板或上肢近端解剖鎖定鋼板，若骨折線涉及大粗隆最上緣，一般選擇上肢近端解剖鎖定鋼板置于股骨外側(cè)緣，若骨折線從外側(cè)壁延至股骨干遠(yuǎn)端，尤其是合并矢狀面骨折時，常選用直型重建或直型上肢加壓鎖定鋼板，置于股骨前外側(cè)，利用橋梁效應(yīng)，一般橫跨骨折線2～4孔固定，中間骨折端給予植骨或加鋼絲或捆扎帶聯(lián)合固定，當(dāng)骨質(zhì)粉碎時，且置釘困難時，可以結(jié)合拉力釘、鋼絲、捆綁帶等聯(lián)合固定，尤其是老年人骨質(zhì)疏松常見，螺釘固定效果不佳，術(shù)中盡量不要使用普通鏍釘或拉力鏍釘，容易退釘，一般還是用鎖定鏍釘固定，有時可用半皮質(zhì)鎖定螺釘聯(lián)合捆扎帶固定。而對于已經(jīng)行PFNA固定，股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)加用重建鋼板后基本能起到固定的強(qiáng)度，但是支撐重建鋼板的釘孔角度已定，對于部分不規(guī)則的骨折，螺釘固定角度不到位，則可換用鋼絲捆綁或鈦纜捆扎帶等方式給予加強(qiáng)固定。