何路耿 陳超 鄧剛 王于勇 胡逸軒 何華東?

膀胱根治性切除手術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌及難治性膀胱癌的首選治療方法。對于男性患者，手術(shù)切除的范圍包括膀胱/前列腺以及雙側(cè)精囊。但手術(shù)帶來許多并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。已有研究表明，保留前列腺的膀胱根治性切除手術(shù)能較好地保留勃起功能及控尿功能［1］。但這項手術(shù)在瘤控方面仍然受到業(yè)內(nèi)質(zhì)疑［2］——膀胱根治性切除手術(shù)術(shù)后時常會在切下來的前列腺標本中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，其中包括前列腺尿路上皮癌，前列腺腺癌以及高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變（PIN）［3］。關(guān)于這個發(fā)現(xiàn)，國外已有不少的研究報道，但國內(nèi)對此報道不多。本研究旨在通過對行膀胱根治性切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺惡性腫瘤的病例進行分析，總結(jié)并了解臨床特征，為后續(xù)的治療提供一定的參考依據(jù)。

1 臨床資料

本研究回顧性分析杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科自2008年1月1日至2018年4月1日期間所有入院行膀胱根治性切除手術(shù)患者的臨床資料及組織病理學結(jié)果，對術(shù)后病理檢測出前列腺惡性腫瘤的患者臨床資料包括年齡、術(shù)前PSA、影像學檢查（超聲、CT及MRI），采取的手術(shù)方式和術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面進行研究。

2 結(jié)果

在本研究中，總共有53例男性患者入院行膀胱根治性切除手術(shù)，其中8例（15.1%）發(fā)現(xiàn)前列腺尿路上皮癌（也就是膀胱癌侵犯前列腺），10例（18.9%）發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌，2例（3.8%）發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌，還有3例（5.7%）發(fā)現(xiàn)為前列腺高級別PIN。

8例前列腺尿路上皮癌患者平均年齡75.25歲，術(shù)前均行膀胱鏡檢查提示膀胱內(nèi)占位，膀胱腫物活檢病理提示高級別尿路上皮癌（4例活檢提示為浸潤性），術(shù)前PSA都是在正常范圍內(nèi)，直腸指檢（DRE）也均未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)節(jié)。術(shù)前的影像學檢查僅3例有前列腺受侵犯表現(xiàn)，其余5例均未顯示前列腺有受侵犯。8例均行膀胱根治性切除（開放手術(shù)1例，腹腔鏡手術(shù)7例），行輸尿管皮膚造口術(shù)6例，回腸代膀胱術(shù)2例。8例中其中5例發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例高齡患者（89歲）術(shù)后13個月死于膀胱癌復發(fā)，還有1例患者術(shù)后17個月死于腦梗死。2例患者術(shù)后隨訪2個月后失訪。其余患者隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

10例發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌，平均年齡67.7歲，術(shù)前PSA均在正常范圍內(nèi)，DRE及影像學檢查也并未發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)。10例患者均行腹腔鏡下膀胱根治性切除，其中原位新膀胱術(shù)2例，回腸代膀胱7例，輸尿管皮膚造口術(shù)1例。10例患者中1例行盆腔淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)3顆陽性淋巴結(jié)，另外9例盆腔淋巴結(jié)清掃均為陰性。10例患者術(shù)后的Gleason評分均為3+3=6分，發(fā)現(xiàn)的腫瘤大小都低于1厘米。10例前列腺偶發(fā)癌術(shù)后分別隨訪1～25個月，隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)前列腺癌生化復發(fā)以及膀胱癌復發(fā)等狀況。

2例臨床有意義的前列腺癌，術(shù)前PSA明顯升高，平均值為28.252ng/ml，F(xiàn)/T比值下降，DRE顯示有前列腺結(jié)節(jié)。術(shù)前影像學檢查CTU及膀胱MRI提示膀胱內(nèi)腫塊，膀胱癌可能。術(shù)前行膀胱鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)菜花樣腫物，腫塊活檢提示高級別浸潤性尿路上皮癌。兩患者均行膀胱根治性切除+回腸代膀胱術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺腺癌，Gleason評分分別為5+4=9分和4+4=8分。2例患者行盆腔淋巴結(jié)清掃，Gleason評分9分的患者清掃出25顆淋巴結(jié)，其中8顆陽性，Gleason評分8分清掃出18顆淋巴結(jié)，均為陰性。術(shù)后患者定期復查，Gleason評分高的患者術(shù)后2年出現(xiàn)生化復發(fā)，之后予定期內(nèi)分泌治療。還有3例是前列腺高級別PIN，術(shù)前PSA、DRE均無陽性發(fā)現(xiàn)。3例均行膀胱根治性切除術(shù)，其中輸尿管皮膚造口術(shù)1例，回腸代膀胱術(shù)2例，術(shù)后病理提示高級別浸潤性尿路上皮癌，前列腺高級別PIN，輸尿管皮膚造口的患者術(shù)后提示盆腔2顆陽性淋巴結(jié)。3例患者隨訪（8～62個月）期間未發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤復發(fā)及血PSA升高。

3 討論

膀胱根治性切除術(shù)后合并前列腺惡性腫瘤通常分為兩種：一種是前列腺尿路上皮癌，也就是膀胱癌侵犯前列腺，另一種情況是前列腺腺癌。除此之外，前列腺高級別PIN也有報道［3］。本研究中死于腫瘤復發(fā)的患者89歲，年齡較大，合并前列腺尿路上皮癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也證實了前列腺受累及的預后不佳。其他合并前列腺尿路上皮癌的患者長期預后情況因為隨訪時間過短，暫不得知。

對于偶發(fā)性前列腺癌是否對膀胱癌患者的總生存率存在影響尚存爭議。多數(shù)人認為，偶發(fā)性前列腺癌并不影響膀胱癌患者的總體生存率。但是Fahmy O等［4］的一項meta分析發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者中偶發(fā)性前列腺癌與高齡、膀胱癌的淋巴管侵犯相關(guān)，有可能導致更低的5年生存率。與偶發(fā)性前列腺癌相比，臨床有意義的前列腺癌通常行DRE就有陽性發(fā)現(xiàn)，5年總生存率更低，而患者卻少有因為前列腺癌原因直接導致死亡［3］。

膀胱癌合并前列腺偶發(fā)癌的概率明顯高于普通狀況下前列腺偶發(fā)癌的發(fā)病率。這種情況可能與膀胱癌和前列腺癌有共同發(fā)病機制相關(guān)。比如腫瘤的抑癌基因如p53和Rb在膀胱癌和前列腺癌的發(fā)生中都起重要的作用。成纖維細胞生長因子受體3（FGFR3）的突變在低級別膀胱癌和前列腺癌中已得到確認，推測可能與膀胱癌合并偶發(fā)性前列腺癌相關(guān)。

不同研究中，前列腺癌的檢出率差別較大，這和病理檢查密切相關(guān)：切片厚度，前列腺取材完整性等。取片越薄，取材的前列腺范圍越廣，前列腺癌檢出率越高［5］。因此，本研究發(fā)現(xiàn)的前列腺尿路上皮癌及前列腺偶發(fā)癌的概率均低于前人的研究報道，可能與病理切片厚度及取材范圍有關(guān)。隨著檢測技術(shù)的進步及流程的改變，本院近幾年前列腺偶發(fā)癌的檢出率逐漸增加，本研究中，有6例前列腺偶發(fā)癌都是近4年才發(fā)現(xiàn)的。

目前，對于肌層浸潤性膀胱癌，首選的治療方法是膀胱根治性切除術(shù)。但術(shù)后存在眾多并發(fā)癥，也存在明顯的控尿及性功能問題，從而影響患者的生活質(zhì)量。考慮到前列腺尖部對勃起功能及尿控功能的重要作用，保留前列腺尖部的手術(shù)方式已逐漸成為原位新膀胱的首選治療方法。

在最近的一項小樣本隨機對照研究中，發(fā)現(xiàn)保留前列腺包膜的膀胱根治性切除術(shù)和保留神經(jīng)的膀胱根治性切除術(shù)在功能上以及在腫瘤學結(jié)果上并未存在顯著差異［6］。對于精心挑選的患者，保留前列腺的膀胱根治性切除術(shù)比前列腺切除的膀胱根治性切除術(shù)可以為患者保留更好的性功能，明顯降低導尿頻率，以及保留更好的機體功能和社交活動，而不影響總體生存［1］。但其他研究發(fā)現(xiàn)保留前列腺的膀胱根治性切除術(shù)雖然在功能上比保留前列腺尖部的膀胱切除術(shù)有較大的優(yōu)勢，但是前列腺偶發(fā)癌的檢出率及尿路上皮癌對前列腺的累及概率較高，并不提倡保留前列腺的膀胱根治術(shù)［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)膀胱根治性切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺尿路上皮癌的概率及前列腺偶發(fā)癌的概率并不低，因此，對于保留前列腺尖部或保留前列腺的膀胱癌患者，術(shù)前需慎重選擇。高齡、PSA升高、腫瘤位置及膀胱原位癌等都是保留前列腺尖部等手術(shù)禁忌。術(shù)前建議行膀胱鏡檢查，了解腫瘤位置，盡可能取得腫瘤活檢，必要時可考慮行前列腺尿道活檢。而對于PSA高或影像學發(fā)現(xiàn)前列腺異常信號或DRE有陽性發(fā)現(xiàn)的，建議先行前列腺穿刺活檢。而對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌的患者，按照危險等級，術(shù)后定期隨訪觀察，必要時行內(nèi)分泌治療。