蔡香蓮 史 歡 涂前慧 劉 蘭

巨大兒指出生體質(zhì)量≥4 000 g的新生兒,包括正常和有疾病者。新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN)是一種由多種因素導(dǎo)致的新生兒出生后肺小動(dòng)脈收縮,肺循環(huán)阻力不降低而肺動(dòng)脈壓力升高的臨床綜合征,是新生兒期常見危重疾病之一[1]。2017年6月29日,我院收治1例肺炎伴PPHN的巨大新生兒。對(duì)該患兒采用前列地爾、肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)、機(jī)械通氣常頻與高頻模式交替使用,并聯(lián)合一氧化氮(NO)吸入治療以及靜脈輸液(血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、強(qiáng)心劑等)24 h維持治療,同時(shí)給予科學(xué)的、規(guī)范的、合理的護(hù)理,療效顯著,患兒治愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒,男,生后3 h,因“全身皮膚蒼白伴呻吟吐沫3 h”入院?；純合翟?8周+4,因母“疤痕子宮”剖宮產(chǎn)娩出,出生體質(zhì)量5 020 g,出生后1 min Apgar評(píng)分8分,5 min 9分,患兒生后逐漸出現(xiàn)呻吟,吐沫,全身皮膚蒼白,四肢末梢青紫,以“呻吟原因待查”收入。入院后出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重,伴明顯呼吸急促及吸氣三凹癥,行無創(chuàng)輔助通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)持續(xù)正壓通氣,上調(diào)氧濃度(FiO2)為40%時(shí),患兒經(jīng)皮血氧飽和度(Sp O2)仍不能維持在85%以上,呼吸仍急促。當(dāng)日胸片提示雙肺紋理增強(qiáng),心臟彩超提示①右心擴(kuò)大;②新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓達(dá)58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);③心房水平左向右分流;立即給予氣管插管,連接呼吸機(jī)輔助通氣并聯(lián)合NO吸入治療,氣管內(nèi)使用PS,靜脈給予抗生素抗感染治療肺炎,糾酸維持電解質(zhì)平衡,同時(shí)予咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜及米力農(nóng)、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、前列地爾血管活性藥物24 h持續(xù)靜脈泵入改善血液循環(huán),升體循環(huán)壓力,降肺循環(huán)壓力。穿刺動(dòng)脈留置針于動(dòng)脈導(dǎo)管開口后端(左肱動(dòng)脈)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,同時(shí)在動(dòng)脈導(dǎo)管開口前端(右上肢)用無創(chuàng)血壓袖帶對(duì)照監(jiān)測血壓。另外分別在右上肢與左上肢行Sp O2監(jiān)測,根據(jù)患兒血壓、Sp O2、血?dú)夥治觥?dǎo)管前后血壓差值、Sp O2差值等情況隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及輸液泵速。經(jīng)過4 d NO治療,使用呼吸機(jī)7 d,給予5 d CPAP輔助通氣,1周PS的運(yùn)用,患兒肺動(dòng)脈壓力降為30 mm Hg,肺部情況良好,未給氧情況下Sp O2維持在90%以上,血壓正常,住院26 d治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情

重點(diǎn)觀察患兒血壓及導(dǎo)管前后端血壓差、Sp O2及導(dǎo)管前后端Sp O2差值、血?dú)夥治龅惹闆r。PPHN的患兒較明顯的體征為動(dòng)脈導(dǎo)管前(常取右橈動(dòng)脈)及動(dòng)脈導(dǎo)管后(常為左橈動(dòng)脈、臍動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈)的動(dòng)脈血氧分壓差值＞15～20 mm Hg或兩處Sp O2差≥10%[2]。護(hù)理時(shí)分別在患兒左右上肢行心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測Sp O2,對(duì)照監(jiān)測以便了解動(dòng)脈導(dǎo)管前后端機(jī)體耗氧及右向左分流情況,綜合Sp O2差異性及血?dú)馇闆r調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式與相關(guān)參數(shù)。同時(shí)分別在患兒左右肢監(jiān)測血壓,收縮壓60～80 mm-Hg,左房壓8～10 mm Hg。每小時(shí)左上肢持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,右上肢對(duì)照使用無創(chuàng)式袖帶血壓監(jiān)測,根據(jù)血壓及血壓差異值情況隨時(shí)調(diào)節(jié)血管活性藥物。4 d后拔除動(dòng)脈留置針,改為無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測左右肢血壓。

2.2 一般護(hù)理

保持有效通氣,維持充分的氧合是護(hù)理PPHN患兒最主要的目標(biāo)[3]。因此,常規(guī)的治療與護(hù)理操作集中進(jìn)行,將干擾及醫(yī)源性低氧血癥降到最低。保持病房安靜,減少聲、光源的刺激。保持協(xié)調(diào)有序的護(hù)理,視情況集中給予新生兒沐浴、測量體質(zhì)量、吸痰、生命體征監(jiān)測、抽血等操作,并盡量減少侵入性操作?；純簾┰陼r(shí)給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,合理使用安撫奶嘴,以促進(jìn)氧合的通氣效果。

2.3 血標(biāo)本采集的護(hù)理

在監(jiān)測PPHN患兒血氧分壓時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管前端的血管比動(dòng)脈導(dǎo)管后端血氧分壓明顯增高,因此在采集動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治鰰r(shí),選取動(dòng)脈導(dǎo)管后端(左橈動(dòng)脈、臍動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈)動(dòng)脈血,更能如實(shí)反映機(jī)體低氧血癥情況[4]。該患兒入院后于左肱動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈留置針,給予肝素鈉1 m L/U,1 m L/h,24 h持續(xù)泵入以維持通道,并在此動(dòng)脈處采集血標(biāo)本檢驗(yàn)。

2.4 呼吸道護(hù)理

根據(jù)患兒左右肢Sp O2及血?dú)夥治銮闆r,給予呼吸機(jī)輔助通氣。常頻與高頻振蕩模式交替使用,并聯(lián)合NO吸入,患兒Sp O2、PaO2、PaCO2及 FiO2均顯著改善,且未影響患兒的心率、血壓等基本生命體征,在整個(gè)治療過程中也未出現(xiàn)高鐵血紅蛋白等明顯的不良反應(yīng),安全可靠,與陳一歡等[5]研究一致。做好呼吸道管理,每班監(jiān)測并記錄氣管插管深度,防止脫出或移位。適時(shí)行密閉式氣道濕化吸痰,用5%碳酸氫鈉0.2 m L+0.9%氯化鈉注射液0.5 m L進(jìn)行氣道濕化,嚴(yán)格無菌雙人操作,吸痰時(shí)壓力＜0.02 MPa,時(shí)間不超過15 s,動(dòng)作輕柔。

2.5 一氧化氮治療的護(hù)理

一氧化氮是血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生的具有擴(kuò)張肺血管、抑制血小板聚集、抑制平滑肌細(xì)胞增殖等作用的活血管物質(zhì),在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[6]。一氧化氮吸入能改善氧合,但該治療措施在應(yīng)用過程中如不注意護(hù)理,會(huì)出現(xiàn)肺水腫、高鐵血紅蛋白血癥、出血、毒副反應(yīng)等不良反應(yīng)[7]。NO治療過程中保持整個(gè)管理密閉狀態(tài),防止NO外泄,并嚴(yán)密監(jiān)測NO及NO2濃度、呼吸、心率、Sp O2、血壓、血?dú)獾??；純撼掷m(xù)NO治療4 d,肺動(dòng)脈壓力下降顯著(心臟彩超提示),Sp O2維持在90%左右,效果顯著,未出現(xiàn)NO相關(guān)不良反應(yīng),治療4 d后停止。

2.6 PICC置管護(hù)理

該患兒為巨大兒,外周靜脈穿刺難度大,為減少反復(fù)侵入性操作及使血管刺激性藥物能順利輸入,入院后第2天由PICC小組于右側(cè)腹股溝股靜脈行PICC置管。每班交接班均檢查PICC導(dǎo)管是否通暢,外露刻度,穿刺部位有無紅腫、外滲、靜脈炎等。每8 h用規(guī)格為10 m L的一次性使用無菌注射器抽吸滅菌水3 m L脈沖式?jīng)_管,每周由PICC小組成員行PICC維護(hù),有滲液、滲血、敷料卷邊等情況時(shí)隨時(shí)更換貼膜,嚴(yán)格無菌操作。無不良反應(yīng),出院前1天拔除PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管完整。

2.7 用藥的護(hù)理

PS的缺乏也可能引起PPHN,PS替代療法運(yùn)用于PPHN早期,在不增加并發(fā)癥的前提下,明顯減少了足月兒體外膜肺氧合/體外循環(huán)生命支持治療的需要[3]。該患兒早期連續(xù)7 d經(jīng)氣管內(nèi)滴入PS。另外維持24 h持續(xù)靜脈足量泵入血管活性藥物、其他改善循環(huán)藥物及鎮(zhèn)靜藥物(如前列地爾、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、咪達(dá)唑侖等),每天統(tǒng)一時(shí)間一起更換,中間不能隨意快進(jìn)或中斷,建立特殊藥物登記表,嚴(yán)格記錄每小時(shí)泵速及泵入量。根據(jù)患兒病情及醫(yī)囑,逐量減少至停止,呼吸機(jī)使用7 d撤機(jī)后,停止輸入血管活性藥物。該患兒胸片示雙肺肺泡內(nèi)可見大量滲出呈“彗星征”,提示肺部感染嚴(yán)重,給予(美羅培南+萬古霉素+氟康唑)抗感染治療,氫化可的松輔助治療,足量、規(guī)范聯(lián)合用藥1個(gè)療程后,患兒感染指標(biāo)下降,C反應(yīng)蛋白(CRP)由52.4mg/L降為1mg/L,雙肺未聞及明顯啰音,療效顯著。

2.8 飲食的護(hù)理

患兒入院后留置胃管進(jìn)行鼻飼。入院后鼻飼足月奶5 m L/3h,患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,給予禁食。待病情好轉(zhuǎn),停用呼吸機(jī)后再次開始鼻飼足月奶15m L/3h,患兒消化良好,逐漸加量并訓(xùn)練患兒自食。出院時(shí)在未給氧情況下,患者自食足月奶95 m L/3 h,Sp O2維持在90%以上。

3 小結(jié)

PPHN患兒的盡早發(fā)現(xiàn),并給予呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合NO吸入,PS、前列地爾及血管活性藥物的治療,有效地升體循環(huán)壓力,降肺循環(huán)壓力,達(dá)到正常血液循環(huán),同時(shí)及時(shí)、有效的、科學(xué)的護(hù)理措施可促進(jìn)持續(xù)PPHN患兒康復(fù),降低病死率,提高治療效果[8]。

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