譚 蕾 許湘華 蔡 婭 陳 靜 陳柏林

肺癌的發(fā)病率逐年上升,已躍居惡性腫瘤病死率首位,成為惡性腫瘤最常見(jiàn)的死亡原因之一[1]。肺癌的傳統(tǒng)診斷方法如支氣管窺鏡、肺穿刺等各有其局限和缺點(diǎn)[2],支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobroncheal ultrasonography transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、安全性高、患者耐受度好、操作時(shí)間短,能獲取足夠多的組織標(biāo)本用于病理診斷及基因檢測(cè),在肺內(nèi)、縱隔腫塊鑒別診斷及肺癌淋巴結(jié)分期方面具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[3]。此外,EBUS-TBNA不會(huì)造成針道轉(zhuǎn)移,不會(huì)破壞縱隔的完整性,可以根據(jù)患者病情需要反復(fù)進(jìn)行,對(duì)需要進(jìn)行術(shù)前淋巴結(jié)分期、術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)及化療后縱隔再分期等多次活檢的病理意義重大[4]。2014年8月-2015年12月,我院胸部腫瘤科聯(lián)合內(nèi)鏡中心共完成EBUS-TBNA檢查480例,通過(guò)醫(yī)護(hù)密切配合與精心護(hù)理,進(jìn)一步提高了手術(shù)效果,術(shù)后無(wú)出血、感染、縱隔氣腫等并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2014年8月-2015年12月在我院胸部腫瘤科完成EBUS-TBNA的患者480例,其中男353例,女127例;年齡17～83歲,平均年齡(57.74±8.75)歲;伴有糖尿病33例、高血壓76例;應(yīng)用抗凝藥物停藥7 d者13例。常用的穿刺部位為7組淋巴結(jié),其次為4R組淋巴結(jié),再次為2L組淋巴結(jié)。穿刺淋巴結(jié)/腫塊長(zhǎng)徑最小僅為0.6cm,最遠(yuǎn)為右下葉基底段支氣管旁腫塊(相當(dāng)于13R組淋巴結(jié)位置),一次穿刺最多取樣5組淋巴結(jié);平均操作時(shí)間約10 min;17例患者經(jīng)2次穿刺后能明確診斷,6例患者經(jīng)2次穿刺仍未明確診斷。操作成功率99.17%(4例因腫塊被血管包繞無(wú)法穿刺),診斷符合率為90.54%,靈敏度為89.74%,特異度為100%。480例患者中無(wú)麻醉藥物過(guò)敏、出血和縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史與既往史,篩查患者有無(wú)合并癥以及EBUS-TBNA禁忌證。高血壓患者在術(shù)日清晨常規(guī)服用降壓藥物,使血壓維持在正常水平。患者如服用阿司匹林等抗凝藥物應(yīng)至少停藥1周才能保證EBUS-TBNA操作的安全性[5]?；颊咝g(shù)前禁食、禁飲4 h,防止術(shù)中進(jìn)鏡時(shí)刺激咽喉部引起惡心、嘔吐,導(dǎo)致誤吸、窒息等意外情況。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那100 mg(或地西泮10 mg)和阿托品0.5 mg,以鎮(zhèn)靜和減少氣道分泌物。向患者宣教配合聲門(mén)氣道的局部麻醉的注意事項(xiàng),術(shù)前每5 min予以7%利多卡因氣霧劑進(jìn)行咽部深部噴霧,每次3噴,共3～4次,以利于增強(qiáng)咽部的麻醉效果。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭暈、胸悶及惡心嘔吐等癥狀。

2.1.2 健康宣教

EBUS-TBNA是一項(xiàng)新技術(shù),患者及家屬普遍缺乏相關(guān)知識(shí),醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)講解本操作的獲益及風(fēng)險(xiǎn),使其知情同意并取得其理解與配合。術(shù)前向患者發(fā)放EBUS-TBNA健康宣教單,詳細(xì)交代患者需準(zhǔn)備的物品,如毛巾、胸部CT片等,進(jìn)行口頭宣教補(bǔ)充。病房播放EBUS-TBNA患者健康教育視頻,包括EBUS-TBNA的概念、作用、意義、配合注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法等,通過(guò)生動(dòng)形象的視頻與語(yǔ)音使患者更好地掌握。

2.1.3 心理護(hù)理

對(duì)接受EBUS-TBNA檢查的480位患者術(shù)前均使用心理痛苦溫度計(jì)[6]進(jìn)行篩查評(píng)分,以數(shù)字0到10表示痛苦程度。0分代表心理無(wú)痛苦,10分代表極度痛苦。將評(píng)分≥4分作為心理痛苦陽(yáng)性結(jié)果截?cái)嘀礫7],通過(guò)篩查,心理痛苦陽(yáng)性者為119例(24.79%)。使用心理痛苦相關(guān)因素問(wèn)題列表[8]調(diào)查陽(yáng)性患者心理痛苦相關(guān)的問(wèn)題,發(fā)現(xiàn)患者存在的主要心理問(wèn)題包括治療決策、恐懼、呼吸狀況、疼痛及睡眠。這與患者對(duì)檢查結(jié)果的不確定感、對(duì)侵入性檢查可能帶來(lái)不適的擔(dān)憂(yōu)與恐懼、疾病影響呼吸、疼痛癥狀、睡眠欠佳等因素有關(guān)。因此,術(shù)前主動(dòng)關(guān)心和幫助患者,給予患者心理支持與健康指導(dǎo),緩解患者疼痛和心理痛苦,改善患者的睡眠狀況。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合

術(shù)中患者去枕平臥,予以鼻導(dǎo)管給氧、心電監(jiān)測(cè)患者檢查過(guò)程中的脈搏、血壓、呼吸及血氧飽和度動(dòng)態(tài)情況。固定好患者的牙墊,支氣管超聲內(nèi)鏡經(jīng)口腔牙墊置入。為了防止術(shù)中刺激可能引起患者咳嗽反射,術(shù)中超聲支氣管鏡到達(dá)聲門(mén)上方時(shí),經(jīng)送水管道快速注入2%鹽酸利多卡因2 m L,待局部麻醉起效后繼續(xù)進(jìn)鏡。到達(dá)隆突上方時(shí),再次經(jīng)送水管道快速注入2%鹽酸利多卡因2 m L,待局部麻醉起效后開(kāi)始檢查。檢查過(guò)程中,密切注意圖像質(zhì)量,當(dāng)鏡頭污穢致圖像不清而又抽吸無(wú)效時(shí),遵醫(yī)囑從送水管道快速推注0.9%的氯化鈉溶液沖洗鏡頭。利用超聲圖像探查縱隔、肺內(nèi)各部位淋巴結(jié)尤其是胸部CT所示的腫大淋巴結(jié)。明確淋巴結(jié)位置及氣管壁穿刺部位(軟骨環(huán)間隙)后,通過(guò)其操作孔道置入專(zhuān)用穿刺活檢針,在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下對(duì)淋巴結(jié)或腫塊進(jìn)行穿刺活檢。操作過(guò)程中,及時(shí)用吸痰管吸凈患者口腔內(nèi)的分泌物,注意牙墊位置并及時(shí)調(diào)整以防牙墊脫出。480例患者中476例成功完成了EBUS-TBNA,4例因腫塊被血管包繞無(wú)法穿刺,操作成功率99.17%。

2.2.2 病情觀察

注意觀察患者的面色、呼吸、脈搏、血壓及血氧飽和度等情況。EBUS-TBNA檢查會(huì)引起患者血壓和心率不同程度的升高,在檢查中患者心率為(91.03±10.25)次/min,相比檢查前(73.05±9.45)次/min有所增快,可能與患者緊張及處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。其中8例患者(1.7%)因收縮壓＞180 mm Hg(1 k Pa=7.5 mm Hg)暫停檢查,經(jīng)過(guò)服用降壓藥物、休息放松、心理安慰后患者緊張情緒得到緩解,血壓回落后順利完成檢查?；颊邫z查前后血氧飽和度無(wú)明顯改變。患者出現(xiàn)躁動(dòng)、咳嗽、血氧飽和度急劇下降時(shí),立即中斷操作,進(jìn)行搶救處理。檢查結(jié)束時(shí),33例糖尿病患者中有4例(12.1%)患者出現(xiàn)心率增快,面色蒼白、出冷汗等輕度低血糖癥狀,447例血糖正?；颊咧?例(1.3%)出現(xiàn)了低血糖癥狀。所有出現(xiàn)低血糖癥狀者經(jīng)床旁電腦快速血糖監(jiān)測(cè)血糖為(3.30±0.39)mmol/L,為了避免患者吞咽功能未恢復(fù)前,液體誤入氣管引起嗆咳,予以50%的高滲葡萄糖溶液緩慢靜脈注射以緩解癥狀。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位,予以吸氧,2 L/min。囑患者術(shù)后禁食2 h。2 h后如無(wú)明顯不適先飲溫水,無(wú)嗆咳或吞咽障礙等不適后可進(jìn)食稀飯、面條等清淡易消化的半流質(zhì)飲食,逐步過(guò)渡到普食,避免進(jìn)食油炸、干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。囑患者術(shù)后24 h內(nèi)盡量少說(shuō)話(huà)以保護(hù)聲帶。囑患者1周內(nèi)避免用力咳嗽、咳痰,以防肺部出血。向患者說(shuō)明術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞、頭暈、吞咽不暢等反應(yīng),休息后可以逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3.2 出血的觀察與護(hù)理

加強(qiáng)對(duì)出血的觀察,向患者解釋EBUS-TBNA術(shù)后出現(xiàn)少量的痰中帶血或血痰是因?yàn)榇┐袒顧z時(shí)造成支氣管黏膜損傷所致,一般＜20mL不必特殊處理,安靜休息1～3d后出血可自行停止?；颊叱霈F(xiàn)氣道大出血因無(wú)力或不能及時(shí)咯出時(shí)可堵塞葉、段支氣管,引起肺段、肺葉或全肺不張,導(dǎo)致呼吸困難或繼發(fā)感染,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭及窒息,如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。因此一旦患者出現(xiàn)大咯血,立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)治療搶救,并采取有效的護(hù)理措施。本組患者中無(wú)1例發(fā)生術(shù)后大咯血。

2.3.3 縱隔氣腫的觀察與護(hù)理

活檢部位損傷縱隔胸膜可引起縱隔氣腫。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化,觀察患者有無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難、胸骨后疼痛等不適,術(shù)后3d每班至少對(duì)患者進(jìn)行1次肺部查體,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥。患者一旦發(fā)生縱隔氣腫,輕者囑其臥床休息,給予抗生素及止痛藥物、吸氧等一般處理,1周左右氣體吸收痊愈;對(duì)縱隔積氣較多有壓迫癥狀經(jīng)一般處理仍不好轉(zhuǎn)者,可在局部麻醉下于胸骨上切跡處做切開(kāi)引流排氣減壓,有皮下氣腫者同樣可做上胸部皮膚切開(kāi),擠壓排氣。本組患者中無(wú)1例縱隔氣腫發(fā)生。

3 討論

EBUS-TBNA是一項(xiàng)在縱隔、肺內(nèi)淋巴結(jié)微創(chuàng)活檢領(lǐng)域公認(rèn)的世界頂級(jí)技術(shù),其將超聲與支氣管窺鏡相結(jié)合,利用凸式探頭超聲支氣管鏡探查縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)及占位性病變,并在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針吸活檢[9]。EBUS-TBNA不像縱隔鏡或開(kāi)胸肺活檢那樣對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷,也避免了傳統(tǒng)盲穿引起的出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,具有很高的準(zhǔn)確性和安全性。由于EBUS-TBNA對(duì)氣道穩(wěn)定性要求更高,這對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求。因此,護(hù)理人員術(shù)前充分準(zhǔn)備、全面的宣教與心理護(hù)理,術(shù)中及時(shí)、科學(xué)、細(xì)致的監(jiān)測(cè),術(shù)后精心的護(hù)理和處置是順利完成EBUS-TBNA的重要保證[10]。

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