李細(xì)平 王海燕 袁向華 賀濤

世界衛(wèi)生組織2015年公布的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[1]，居世界首位。其中，約45%的剖宮產(chǎn)原因是患者懼怕疼痛，害怕受“兩茬罪”，自行要求行剖宮產(chǎn)。2006年美國(guó)西北大學(xué)發(fā)起“無(wú)痛分娩中國(guó)行”活動(dòng)，旨在通過推行安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛，降低我國(guó)剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局[2]。然而，10多年來(lái)，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率仍不到1%[3]，其中一項(xiàng)重要原因是因?yàn)閾?dān)心無(wú)痛分娩影響產(chǎn)程進(jìn)展以及麻醉劑對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響。本研究通過觀察在我院接受腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩的182例孕婦，分析了分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取婁底市中心醫(yī)院2016年10月—2017年8月收治的單胎足月初產(chǎn)婦543例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿，以361例自然分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組，僅予心理疏導(dǎo)，不行分娩鎮(zhèn)痛，該組平均年齡（26.09±3.38）歲；以182例要求無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦作為觀察組，給予腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，該組平均年齡（26.17±3.25）歲。兩組產(chǎn)婦均無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)陰道分娩及腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證，在孕周、身高、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦臨產(chǎn)后常規(guī)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，根據(jù)意愿，要求分娩鎮(zhèn)痛者進(jìn)入觀察組，宮口開至3 cm左右時(shí)，通知麻醉醫(yī)生行分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛前進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。選擇張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司LY-E型PCEA鎮(zhèn)痛泵，配入50 μg舒芬太尼+羅哌卡因100 mg+0.9%生理鹽水共計(jì)100 ml，設(shè)置參數(shù)為：背景流量6～8 ml/h；追加劑量5～6 ml/次；鎖定時(shí)間15 min。設(shè)置完畢后從鎮(zhèn)痛泵中抽取20 ml藥液備用。準(zhǔn)備完善后，麻醉醫(yī)生行椎管內(nèi)穿刺操作。選擇腰椎L2-3或L3-4間隙穿刺。硬膜外頭向置管4 cm，固定導(dǎo)管后，硬膜外給入備用藥液（0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼）10 ml，腰麻給予1 mg羅哌卡因+1 μg舒芬太尼。10 min后評(píng)估產(chǎn)婦麻醉平面后，可根據(jù)病情再次追加5 ml。測(cè)試鎮(zhèn)痛平面（T10以下），將PECA鎮(zhèn)痛泵連接于硬膜外導(dǎo)管上，并詳細(xì)告知產(chǎn)婦使用方法。產(chǎn)程結(jié)束或完成會(huì)陰裂傷縫合后拔除導(dǎo)管。對(duì)照組采取常規(guī)方式陰道分娩，僅給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)和安慰，不予分娩鎮(zhèn)痛。記錄并分析兩組的三個(gè)產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)變量以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間略有延長(zhǎng)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的第三產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩延長(zhǎng)了第一和第二產(chǎn)程時(shí)間，對(duì)第三產(chǎn)程無(wú)明顯影響（詳見表1）。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 產(chǎn)后出血量和新生兒窒息率比較

觀察組和對(duì)照組新生兒平均出生體質(zhì)量為（3 316.10±335.66）g和（3 260.75±357.36）g，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組產(chǎn)后出血量平均為（208.38±98.91）ml，對(duì)照組為（191.18±112.83）ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的新生兒窒息率在數(shù)值上約為對(duì)照組的2倍，但該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明與對(duì)照組相比，無(wú)痛分娩未對(duì)產(chǎn)后出血量及新生兒窒息率產(chǎn)生明顯的不良影響（詳見表2）。

表2 兩組產(chǎn)后出血量和新生兒窒息率比較

3 討論

分娩是一個(gè)復(fù)雜的生理和心理過程。分娩疼痛主要來(lái)自于子宮平滑肌的陣發(fā)性收縮，宮頸的擴(kuò)張、胎兒下降壓迫盆底組織、陰道擴(kuò)張、會(huì)陰伸展[4]。劇烈的疼痛可以引起產(chǎn)婦呼吸性堿中毒、氧離曲線左移、子宮動(dòng)脈痙攣、高兒茶酚胺血癥、胎兒氧供減少和耗氧量增加等反應(yīng)[5]。同時(shí)，疼痛還可能給產(chǎn)婦帶來(lái)難以愈合的心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)喪失理智、自殺等行為，且易引發(fā)產(chǎn)后抑郁癥[6]。對(duì)分娩疼痛的恐懼直接導(dǎo)致部分產(chǎn)婦要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，使我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，浪費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源，并對(duì)母嬰造成了很多近期或遠(yuǎn)期不良影響。

“無(wú)痛分娩”即分娩鎮(zhèn)痛，指的是采用各種方法減輕或消除分娩時(shí)的疼痛感，減輕其緊張和焦慮情緒，提高產(chǎn)婦的陰道分娩信心，從而降低剖宮產(chǎn)率。腰硬聯(lián)合麻醉因起效快，鎮(zhèn)痛效果好，無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及其他不良反應(yīng)，是目前應(yīng)用最廣泛的藥物性分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。本研究使用的麻醉藥物，羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，不良反應(yīng)小，作用時(shí)間長(zhǎng)，且與母體相比胎兒的總血漿濃度明顯低于母體[7]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。二者用于腰硬聯(lián)合麻醉能夠在使用較少麻醉劑的情況下獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛有效率高達(dá)95%以上[8-9]。且對(duì)胎兒的影響較小。本研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩略延長(zhǎng)了第一、第二產(chǎn)程時(shí)間，但是能極大地增加產(chǎn)婦舒適度，使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程保存體力，第二產(chǎn)程能積極配合醫(yī)護(hù)人員，在完全清醒且沒有痛苦的情況下完成分娩過程，因而，容易被產(chǎn)婦接受且效果滿意。本研究并未在宮口開全后停藥，結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率并無(wú)不良影響。

綜上所述，實(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩在減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，緩解其焦慮情緒的同時(shí)，并未對(duì)母嬰結(jié)局造成顯著的不良影響，是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)。

[1] 黃秋虹，尹玲英，黃景雄. 無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及分娩滿意度的影響[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（11）：134-135.

[2] 胡靈群，李韻平，夏云，等. 從“無(wú)痛分娩中國(guó)行”看中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：205-208.

[3] 胡曉云. 影響無(wú)痛分娩推廣的因素分析及臨床對(duì)策[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30（12）：64-65.

[4] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：185.

[5] 李慧鋒. 200例無(wú)痛分娩的臨床效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（10）130-131.

[6] 董麗萍，蔡莉，劉虹，等. 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于無(wú)痛分娩的療效及安全性分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（3）：91-93.

[7] 黃宇光，羅愛倫. 21世紀(jì)醫(yī)師叢書. 麻醉科分冊(cè)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，136.

[8] 唐霞. 無(wú)痛分娩護(hù)理干預(yù)模式對(duì)產(chǎn)程影響觀察[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（15）： 224-225.

[9] 劉志明. 腰-硬膜聯(lián)合麻醉在無(wú)痛分娩中實(shí)施的安全性及可行性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（1）：35，37.