康立

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，由于高糖環(huán)境、易感染體質(zhì)、胎兒偏大、羊水易污染等因素，孕產(chǎn)期容易出現(xiàn)宮縮乏力、胎兒缺氧、窘迫、難產(chǎn)等情況，對孕母及新生兒均會產(chǎn)生不良影響。本研究旨在評估血糖控制正常的GDM和正常產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展過程中，相同產(chǎn)程處理模式下的分娩結(jié)局。

1 資料和方法

1.1 病例來源

2017年1—10月我院共陰道分娩3 770例，孕婦24周后經(jīng)糖耐量試驗(yàn)（OGTT）或者空腹血糖（FPG）診斷為妊娠期糖尿?。℅DM），無需胰島素控制且血糖控制穩(wěn)定的為GDM組（排除孕前糖尿病者），無GDM的為對照組，同時(shí)兩組均排除所有可能影響產(chǎn)程處理的合并癥和并發(fā)癥因素，如高齡、妊娠高血壓疾病、合并甲狀腺疾病、合并心功能異常、瘢痕子宮、宮內(nèi)感染等，最終GDM組為380例，對照組為2 212例。分別統(tǒng)計(jì)兩組基本資料，產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局。

1.2 診斷依據(jù)

GDM的診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版診斷標(biāo)準(zhǔn)，即OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)為5.1-10.0-8.5 mmol/L，診斷為GDM的患者中,通過飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動輔助，臨床血糖監(jiān)測達(dá)到理想的水平者（滿足空腹血糖3.3～5.3 mmol/L、餐后2小時(shí)血糖4.4～6.7 mmol/L、臨床無明顯饑餓感且酮體持續(xù)陰性）為本研究GDM組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組病例基本資料對比

GDM組患者的年齡（29.38±2.77）歲、孕次（1.74±0.94）次、產(chǎn)次（1.22±0.44）次、孕周（39.47±1.25）周，對照組年齡（29.11±3.64）歲、孕次（1.77±1.06）次、產(chǎn)次（1.28±0.48）次、孕周（39.64±1.30）周，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各組產(chǎn)程時(shí)間對比

兩組患者產(chǎn)科評估均有陰道試產(chǎn)條件，采取相同的產(chǎn)程處理原則（積極處理產(chǎn)程方案），同時(shí)，GDM不作為陰道助產(chǎn)的指證。在產(chǎn)程時(shí)間統(tǒng)計(jì)中,GDM組的第一產(chǎn)程（7.19±3.42）h、第二產(chǎn)程（0.79±0.53）h、總產(chǎn)程（8.09±3.66）h，對照組的第一產(chǎn)程（7.06±3.51）h、第二產(chǎn)程（0.74±0.69）h、總產(chǎn)程（7.91±3.76）h，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），陰道分娩結(jié)局具有可比性。

2.3 兩組產(chǎn)程結(jié)局對比

兩組產(chǎn)程結(jié)局對比，新生兒體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），GDM組略高于對照組。其余涉及新生兒狀況的指標(biāo)，如1、5分鐘Apgar評分，臍動脈血?dú)鈖H差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出血量及羊水量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)程結(jié)局對比

2.4 兩組新生兒入NICU率對比

兩組新生兒因窒息、缺氧、呼吸異常在2小時(shí)內(nèi)入NICU的比率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本統(tǒng)計(jì)不包括新生兒回母嬰同室后因黃疸、感染等其他原因轉(zhuǎn)入NICU者。

3 討論

3.1 GDM的危害

GDM如果未經(jīng)過有效治療，將引起巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥等，孕婦的體質(zhì)量增長、產(chǎn)程異常、早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后感染的發(fā)生率亦明顯高于正常孕婦[1]。大量研究證實(shí)，GDM的早期行為干預(yù)，對于改善和控制并發(fā)癥有積極的所用[2-3]，所以臨床工作中，早干預(yù)、早指導(dǎo)、早控制可以有效的控制病情和預(yù)防并發(fā)癥。

3.2 GDM產(chǎn)程異常的影響

目前的國內(nèi)外指南和共識對于GDM治療的重點(diǎn)多集中于如何控制血糖并減少并發(fā)癥方面，對于此類患者分娩方式的選擇和圍分娩期的產(chǎn)程處理方式?jīng)]有明確規(guī)范。我院產(chǎn)科工作目前采用的仍是friedman產(chǎn)程圖，以積極處理產(chǎn)程為原則，嚴(yán)格把握手術(shù)指征及助產(chǎn)指征。在目前的臨床工作中，對于GDM且血糖控制良好的患者，評估產(chǎn)科條件良好，鼓勵(lì)試產(chǎn)[4]。本研究也證實(shí)了，對于血糖控制理想的GDM患者，臨床產(chǎn)程處理中，相同的產(chǎn)程處理模式，新生兒結(jié)局無顯著差異，故無需進(jìn)一步縮短產(chǎn)程，但對于是否適用于新產(chǎn)程處理模式，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 GDM的新生兒結(jié)局與血糖的關(guān)系

在GDM的臨床處理原則中，若血糖控制理想，可以待產(chǎn)至預(yù)產(chǎn)期，預(yù)產(chǎn)期之后采取計(jì)劃分娩的策略。有研究表明，在預(yù)產(chǎn)期前后引產(chǎn)的GDM患者的分娩結(jié)局和新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]；另有統(tǒng)計(jì)顯示，此類患者中，41周前后引產(chǎn)的產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局亦無明顯差異[6]。由此說明，只要血糖控制良好，病情穩(wěn)定，GDM的產(chǎn)婦可以如正常低危孕婦一樣充分待產(chǎn)和試產(chǎn)。經(jīng)過合理的飲食控制和運(yùn)動療法后可以達(dá)到理想血糖水平的GDM患者,其妊娠終止的孕周與正常產(chǎn)婦無差異，其陰道分娩的新生兒結(jié)局與正常產(chǎn)婦相比亦無差異，且另有研究顯示分娩鎮(zhèn)痛可以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]，支持臨床試產(chǎn)決策。

表2 兩組新生兒入NICU率對比

3.4 局限性

目前的GDM診斷方式主要依據(jù)24周后的OGTT試驗(yàn)，有研究提示，早孕期的空腹血糖對GDM的診斷和預(yù)測有重要的價(jià)值[8]，關(guān)于24周前血糖即開始升高但未達(dá)孕前糖尿?。≒GDM）界值的患者，其臨床產(chǎn)科結(jié)局需要更多研究。另外，本研究統(tǒng)計(jì)的對象是血糖控制正常的GDM患者，且未通過胰島素治療的，可以說，這一類人群是GDM病情較輕的人群，也是GDM患者中的大多數(shù)，了解這一群體的臨床表現(xiàn)和結(jié)局對于此類人群的宣教和臨床處理原則的制定有較大幫助。但是對于需用胰島素治療，血糖控制不好的患者，其高血糖產(chǎn)生的并發(fā)癥已在孕期逐步形成，如眼底損傷，血壓升高、腎功能損傷、羊水增多、胎兒體質(zhì)量增大、胎肺不成熟等情況，將對新生兒分娩結(jié)局有不良影響，對于此類患者的產(chǎn)程處理與結(jié)局的關(guān)系，尚需進(jìn)一步研究。

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