范思有 楊 凱 張 蘭

1遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 1100322遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032

附子，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性辛、甘，大熱，有大毒，歸心、腎、脾經(jīng)[1]，主產(chǎn)于四川、湖北、湖南等地，在中藥中被譽為“回陽救逆第一品”。附子被歷代醫(yī)家稱為“百藥之長”，明代張景岳更將附子同人參、熟地、大黃一同列為“藥中四維”，故附子在中藥中的地位可見一斑?，F(xiàn)橫向介紹附子在治療甲狀腺功能減退癥、糖尿病腎病、女性排卵障礙等內(nèi)分泌疾病中的作用，簡略介紹諸病特定證型的病因病機以及附子的治療作用，并略舉典型病例如下。

1 病因病機

1.1 甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是由多種原因引起甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一種全身代謝減低綜合征[2]。甲減在中醫(yī)學中無專有病名，基于甲減臨床特點大多將其歸屬于“虛勞”“水腫”等范疇。該疾病多由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，或積勞內(nèi)傷，久病失調(diào)所致，病位大多涉及脾、腎、肝、心等臟腑，病機以陽虛為甚，其中脾腎陽虛是主要證候，臨床癥見畏寒、納呆、浮腫、神情萎靡、頭昏嗜睡、氣短乏力，甚則皮膚干燥、毛發(fā)脫落、腹脹便秘等。

1.2 糖尿病腎病

糖尿病腎病是指由糖尿病代謝異常所引發(fā)的腎小球硬化癥，是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一[3]。糖尿病腎病沒有確切的古代病名，其與“水腫”“癃閉”“腎風”等相類似。糖尿病腎病多是由糖尿病遷延失治而來。腎為先天藏精之臟，脾后天運化水谷精微，故脾虛可致腎損，此與糖尿病代謝異常導致腎臟損害的病機相近。因此有理由認為脾腎兩虛是糖尿病腎病的病機關(guān)鍵，消渴病陰虛燥熱日久，不斷耗氣傷陰；加之消渴患者多由飲食不節(jié)而至發(fā)??；病后又以多食多飲為主要癥狀，進而損傷脾臟；或治療失宜，過用寒涼之品，損傷腎陽，固攝失司，精微下注，則多尿或發(fā)為蛋白尿?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云：“腎者，水臟，主津液”，故在病理上若消渴病日久，隨病情發(fā)展，腎虛精傷，氣化失職，開闔失度，病理產(chǎn)物堆積，氣滯血瘀，進一步加重腎臟的器質(zhì)性損害，致使腎水不得上濟而產(chǎn)生一派浮火之相。

1.3 女性排卵障礙

女性排卵障礙是育齡期女性常見婦科疾病，多由內(nèi)分泌系統(tǒng)異常引發(fā)，由排卵障礙引發(fā)的女性不孕。該病病因復雜，涉及器官較多，隱匿性強，多伴隨月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)等癥，且其發(fā)病受情志因素影響較大，遷延難愈，且預后不佳。西醫(yī)排卵障礙多以促排為主，但后期受孕率較低，且有流產(chǎn)、胚胎停育及胎兒發(fā)育不良之憂。該病歸屬于中醫(yī)“不孕”“斷緒”范疇。中醫(yī)認為排卵障礙發(fā)病大多屬本虛標實，腎虛為本，痰濁瘀血阻結(jié)胞宮為標，胞宮受阻，則氣血運行不暢，病證叢生。中醫(yī)學認為“腎為先天之本，藏真陽而寓元陰”，生殖功能的體現(xiàn)同樣依賴于腎臟的推動化生，且與腎-天癸-沖任-胞宮軸有密不可分的聯(lián)系。上述生理體系主導著女性月經(jīng)及排卵功能，可知腎中陽氣虛損是導致女性排卵不暢的病因基礎(chǔ)。

2 附子治療不同內(nèi)分泌疾病的機制

附子是補火助陽之品，功善扶陽，《雷公炮制藥性解》云：“附子通行諸經(jīng)，主六腑沉寒”，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！闭f明陽虛之證需辨治應用附子。附子治療不同內(nèi)分泌疾病體現(xiàn)了異病同治，應用于甲狀腺功能減退癥、糖尿病腎病、排卵障礙等，通過味辛氣溫之附子，峻補元陽，溫補五臟元氣，達到治療內(nèi)分泌陽虛病證的功效。甲狀腺功能減退癥以脾腎陽虛證多見，以溫補脾腎之法擇附子，以減輕其畏寒肢冷、脘腹脹滿、肢體浮腫之癥，陽氣得復，則氣血運行得暢。糖尿病腎病久病及腎，陰損及陽，腎陽虛損于內(nèi)則下肢不溫，腰膝酸軟；虛火上炎于外，則咽喉腫痛，目赤眩暈；以附子與肉桂相伍，引火歸原，以溫化中焦之痰濁，則上焦虛火得消，下焦虛寒得溫。排卵障礙多為寒凝胞宮，累及脾腎之陽，故其溫煦之力見疲，無力孕化卵泡生成及推動其排出，故以附子補腎陽溫沖任之功，育泡促排。附子溫補脾腎，兼顧先后天之本，于先溫宮助孕，于后固本培元，補腎固胎，解除孕前期胎元不固之憂。

3 病案分析

3.1 甲狀腺功能減退癥

患者，女，42歲，少腹脹滿、畏寒2年。2011年6月21日初診，主訴畏寒肢冷、少腹不適加重1周，癥見畏寒肢冷，下肢尤甚，顏面浮腫晄白，神情萎靡，頭昏嗜睡，乏力氣短，皮膚干燥，納呆，少腹脹滿不適，大便秘結(jié)，小便不利。舌淡暗，苔白滑，脈沉微細。輔助檢查：甲狀腺功能為T32.9 nmol/L，T433 nmol/L，F(xiàn)T35.34 pmol/L，F(xiàn)T49.4 pmol/L，TSH 25 mlU/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)性甲減。中醫(yī)診斷：虛勞。辯證：脾腎陽虛證。治法：溫腎暖脾，益氣養(yǎng)血。方藥組成：熟附子10 g，桂枝10 g，仙茅15 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，人參15 g，黃芪30 g，當歸10 g，熟地黃15 g，仙鶴草15 g，茯苓30 g，白術(shù)25 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次飯后溫服，共14劑。西藥予以左甲狀腺素鈉片(德國默克集團，注冊證號H20100523)口服，25 ug/次，1次/d。2011年7月3日二診，訴少腹脹滿稍減，腹部畏寒、下肢浮腫、神疲乏力減輕，但形寒肢冷及大便秘結(jié)癥狀仍明顯。守上方，熟附子、桂枝用量加至15 g，當歸加至20 g，另外添加肉蓯蓉20 g。煎服方法同前，繼服14劑。2011年7月17日三診，訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，但手足指(趾)末端仍發(fā)涼。守方加肉桂10 g，煎服方法同前，21劑。服藥后諸恙悉平，予左甲狀腺素鈉片維持量，隨訪半年未復發(fā)。

按語：附子為溫至極，為辛至極，有補腎助陽之功，在治療甲減時常與桂枝、仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、熟地黃等同用。附子配桂枝可生下焦之火，溫通經(jīng)脈；附子與仙茅、仙靈脾、巴戟天三者，可溫補腎陽以治陽虛之本；附子與當歸、熟地黃相伍可益生火之源，起到陰中求陽的作用；加之人參、黃芪之輩補脾益氣，以助后天生化；因患者精神萎靡、顏面浮腫，故加仙鶴草、茯苓、白術(shù)健脾利濕補虛。上述諸藥在附子補火助陽功效的帶領(lǐng)下，共奏溫腎暖脾、益氣養(yǎng)血之功，而達治療甲減之效。

3.2 糖尿病腎病

患者，男，64歲，糖尿病病史13年，雙下肢浮腫1年。2012年1月25日初診，主訴雙下肢浮腫加重1周，癥見神疲乏力，喜臥，胸悶，眩暈，目赤，咽喉疼痛，腰膝酸軟，肘膝關(guān)節(jié)以下不溫，夜尿頻多，口渴，大便秘結(jié)。舌淡苔白，邊有齒印，脈沉細，兩尺弱。輔助檢查：空腹血糖9.7 nmol/L，糖化血紅蛋白8.7%，尿蛋白2+，血壓170/90 mmHg。西醫(yī)治療予以50/50混合重組人胰島素注射液(通化東寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S20083008)皮下注射，早22 u，晚22 u，平素血糖控制不佳。西醫(yī)診斷：糖尿病合并水腫。中醫(yī)診斷：消渴合并水腫。辯證：脾腎陽虛，虛火上炎證。治法：滋補肝腎，溫陽活血。方藥組成：附子5 g，肉桂3 g，熟地黃50 g，天冬10 g，麥冬10 g，枸杞子10 g，五味子10 g，茯苓10 g，巴戟天10 g，金櫻子10 g，益智仁10 g，甘草6 g，生姜5片，紅棗10枚。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次飯后溫服，共10劑。胰島素注射劑量同前。2012年2月3日二診，訴服藥后，口干、咽喉疼痛消失，下肢浮腫、神疲乏力減輕，但足下不溫仍較為明顯。效不更方，繼服14劑，以觀后效。2012年2月17日三診，自訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，余留足趾末端發(fā)涼之癥。囑更服21劑鞏固藥效，煎服方法同前。服藥后諸恙悉平，隨訪半年未復發(fā)。

按語：附子雖為大熱之品，但是其與肉桂或潛鎮(zhèn)藥同用，有引火歸原、潛龍入海之功，適用于此類陽浮于上、上盛下虛之病證，有釜底抽薪之妙。上方由引火湯化裁而來，出自陳士鐸《辨證錄》?！鹅`樞·本臟篇》指出“五臟脆弱則病消癉”，本案患者患病日久，耗精傷氣，加之平素飲食不節(jié)，脾失健運，運化精微無力，致其后天精氣虛乏，腎元虛損，下焦陽氣衰微失于氣化，腎氣失于固攝，精微下泄而見尿頻及蛋白尿，故以附子為君，佐以肉桂，引火歸原，加之水濕泛至周身，使附桂溫燥之火以沸之；腎精始憊，則腎陰不得化生，腎陰不足則失于上濟，患者癥見口干、目赤、大便秘結(jié)等癥，故重用熟地黃，大補其腎水，佐以麥冬、五味子，滋其肺臟，取金水相生之意，并防附桂燥烈太過傷陰；巴戟天取其引火兼能補水之效，以防腎中干燥之虞，而亦有清肅之益，補桂附之不足也；上述諸藥水火既濟，水趨下，而火亦有不得不隨之勢，更增茯苓為之導利，則水火同趨，而共安于腎宮。在臨床上，糖尿病腎病多以水腫為主要臨床表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)下肢水腫兼見虛火上炎的癥狀，此多為腎水泛溢，浸漬脾土，脾為濕困，導致下焦氣化停滯，壅塞于經(jīng)絡，日久郁而化熱，蒸騰而上，可見肺胃郁熱而下焦水寒泛溢，在外滲于肌膚而見水腫，在內(nèi)水濕為陰邪阻遏陽氣則見四肢不溫等脾腎陽虛之癥。此外，張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中提出：“男子消渴小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”也體現(xiàn)了附子在糖尿病腎病相關(guān)治療上的特點。在金匱腎氣丸中，以附子配伍桂枝溫腎壯陽，化氣行水。

3.3 女性排卵障礙

患者，女，32歲，結(jié)婚3年未孕。2016年8月17日初診，主訴備孕3年未果，癥見排卵痛3 d，患者月經(jīng)14歲初潮，37～40 d一行，每次7～10 d干凈，量多，色淡，無血塊，無痛經(jīng)，小腹涼，經(jīng)期腹瀉明顯。末次月經(jīng)2016年8月1日，孕0產(chǎn)0。平素手足不溫，腰酸，經(jīng)期加劇，帶下量多，質(zhì)稀色清，納呆，大便3～4 d一行，質(zhì)稀。舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細無力，尺虛。輔助檢查：基礎(chǔ)體溫雙相；性激素檢測均在正常范圍內(nèi)；婦科超聲提示左側(cè)卵巢可見優(yōu)勢卵泡1.7 cm×1.8 cm，子宮內(nèi)膜0.7 cm。西醫(yī)診斷：不孕。中醫(yī)診斷：斷緒。辨證：脾腎陽虛證。治法：滋補肝腎，溫陽活血。方藥組成：附子10 g，丹參25 g，羌活10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，當歸15 g，人參10 g，何首烏15 g，川續(xù)斷20 g，益母草15 g，玫瑰花10 g，仙靈脾10 g，川牛膝15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次飯后溫服，共4劑。囑月經(jīng)周期第13～16 d(排卵期)服用，并監(jiān)測卵泡。2016年11月13日二診，彩超提示卵泡發(fā)育正常，患者自述諸證減輕，效不更方。煎服方法同前，繼服每月5劑。隨訪患者于2017年2月受孕。

按語：《景岳全書》指出：“命門為元氣之根，五臟之陽氣，非此不能滋，五臟之陰非此不能發(fā)，而脾胃之氣，非此不能生。”該患者平素脾腎陽虛，無力溫煦周身，故用附子、仙靈脾補腎陽溫督脈以暖胞宮，促進卵泡發(fā)育；菟絲子、枸杞子、續(xù)斷補腎填精；女子以血為用，用當歸、何首烏養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；人參健脾益氣；羌活開竅通督，丹參、益母草、川牛膝活血調(diào)沖，促排卵。

4 體會

內(nèi)分泌疾病涉及臟器廣泛，病種多變，大多對機體損害嚴重且預后不佳，并且多屬于免疫性疾病，治療難度大，患者多需終身服藥。對于此類疾病，特別適用于中醫(yī)扶正祛邪的治療思路，在辨證論治的基礎(chǔ)上，扶助正氣，使機體陽氣得復，自能抗邪于外。附子雖為大毒之品，但在補火助陽、引火歸原方面，附子應用頗佳，因能峻補下焦之元陽，而逐在里之寒濕，能外達皮毛而散在表之風寒，通行周身，作用廣泛，是不可多得的補陽佳品。故臨床辨治內(nèi)分泌疾病脾腎陽虛證之疾患可靈活運用附子扶陽補火，體現(xiàn)異病同治。