董艷芬，王 寧，潘孝霞

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

2018年1月我科收治1例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者，現(xiàn)將其病情分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，76歲，半月前因黑便于地方醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，瘤體最大直徑約5 cm，無(wú)腹痛、腹脹。于2018年1月10日收入我院，有冠心病、高血壓、吸煙史。心臟CT檢查提示：主動(dòng)脈及其主要分支管壁增厚、毛糙，并見(jiàn)多發(fā)鈣化。左腎動(dòng)脈起始處明顯狹窄，主動(dòng)脈下段梭形瘤樣擴(kuò)張，瘤壁不規(guī)則增厚，瘤腔內(nèi)有附壁血栓。

1.2 病情分析及治療

患者于1月16日在全麻下行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后安返病房，接心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，夜間病情平穩(wěn)。術(shù)后第1日，未主訴不適，給予停心電血壓監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)其適當(dāng)下床活動(dòng)；術(shù)后第2日，給予患者拆除加壓繃帶，患者體溫最高達(dá)38.0℃，給予對(duì)癥處理后降至正常。于23:20突然主訴胸悶、憋氣，立即給予面罩吸氧，通知值班醫(yī)生看病人，給予患者急查生化、動(dòng)脈血?dú)猓?:30患者主訴不適癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)吸氧治療?；颊哂?:30再次出現(xiàn)胸悶癥狀，接心電血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)血壓為113/75 mmHg，氧飽和度為98%，急查床旁超聲提示：雙側(cè)脛后靜脈、腓靜脈、穿靜脈、右小腿肌間靜脈血栓形成。主管醫(yī)生查房后，結(jié)合患者目前胸悶不適，考慮肺栓塞可能，給予報(bào)病重，給予阿加曲班靜滴、依諾肝素鈉注射液皮下注射，補(bǔ)鉀、適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容治療，并請(qǐng)心內(nèi)科協(xié)助診治。術(shù)后第4日，患者肺部CTA明確診斷廣范肺栓塞，繼續(xù)抗凝治療、吸氧。術(shù)后第5日，患者未再出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，給予停病重，考慮患者既往有黑便史，溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高，繼續(xù)目前抗凝治療。術(shù)后第8日，停止心電血壓監(jiān)測(cè)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)?、生化變化。術(shù)后第14日，患者康復(fù)出院。

2 討 論

2.1 鑒別診斷

患者于術(shù)后第2日夜間突發(fā)胸悶、憋氣不適癥狀，給予急查生化、動(dòng)脈血?dú)猓崾狙醴謮浩?，其余無(wú)明顯診斷意義，且給予患者吸氧后不適癥狀緩解，因此未給予特殊處理。術(shù)后第三日晨患者再次主訴憋氣，引起了醫(yī)護(hù)人員的高度重視，給予接心電血壓監(jiān)測(cè)，討論分析病情。首先，考慮患者高齡，既往有冠心病史，且血紅蛋白為91 g/L，但患者并無(wú)胸痛癥狀，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶均在正常范圍內(nèi)，且心電圖與術(shù)前比較無(wú)明顯異常，僅提示低鉀血癥，因此排除了缺血性心臟病。此外，該患者肺部聽(tīng)診并無(wú)干、濕啰音，且吸氧后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因此也排除了肺源病及心功能不全的可能。

2.2 護(hù)理

2.2.1 病情觀察

呼吸困難是肺栓塞的主要臨床癥狀，該患者出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，護(hù)理人員立即給予吸氧，呼吸困難時(shí)給予更換為儲(chǔ)氧面罩吸氧，給予心電血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征變化，并加強(qiáng)觀察患者是否出現(xiàn)咯血、胸痛等癥狀。

2.2.2 臥床休息

肺栓塞栓子86%來(lái)自下肢深靜脈，而下肢深靜脈血栓者51%發(fā)生肺栓塞，因此有下肢深靜脈血栓者應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生[1]。該患者雙下肢均有血栓形成，囑患者嚴(yán)格臥床，給予抬高患肢，告知患者及家屬嚴(yán)禁熱敷、按摩患肢。此外，指導(dǎo)患者行下肢足背趾屈鍛煉，預(yù)防新的血栓形成。

2.2.3 應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理

考慮該患者有黑便史，發(fā)現(xiàn)肺栓塞后給予患者抗凝治療，應(yīng)用抗凝藥物期間告知患者密切觀察身上有無(wú)散在出血點(diǎn)，有無(wú)黑便，應(yīng)用軟毛牙刷，忌用力摳鼻。

2.2.4 預(yù)防肺部感染

由于患者需長(zhǎng)期臥床，極易造成肺部感染，囑患者多飲水，必要時(shí)給予霧化吸入治療。

2.2.5 心理護(hù)理

急性肺栓塞發(fā)病突然，患者易焦慮、恐懼，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知患者疾病相關(guān)治療，做好解釋及安慰，及時(shí)解決患者疑問(wèn)及困難，解除其恐懼心理，順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

回顧以上病例，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下：①臨床上，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的患者我們更多關(guān)注的是有無(wú)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈發(fā)生栓塞，考慮腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，患者下地活動(dòng)早，從而忽略了下肢深靜脈血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；②該患者術(shù)后24h即下地活動(dòng)，下床活動(dòng)較早，不排除術(shù)前已有下肢深靜脈血栓，因此，對(duì)于高齡且有高凝因素的動(dòng)脈疾病患者是否入院后應(yīng)行下肢靜脈超聲也應(yīng)引起我們的反思；③雖然術(shù)后指導(dǎo)臥床患者行下肢功能鍛煉，但不排除患者依從性差因素，因此，術(shù)后護(hù)士除指導(dǎo)外，更應(yīng)加強(qiáng)督促患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成；④肺栓塞臨床癥狀不典型時(shí)無(wú)法確診甚至極易誤診，因此應(yīng)積極借助各種輔助檢查。綜上所述：醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)考慮到各種高危因素，跟家屬及患者及時(shí)溝通，術(shù)后也應(yīng)提起高度重視，護(hù)士應(yīng)密切觀察、加強(qiáng)護(hù)理，不斷提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療。