劉 昕 陳鳳琴 成信之 韓夢(mèng)婷 吳海生 李昌熙△

（1江蘇省蘇北人民醫(yī)院疼痛科 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，揚(yáng)州225000；2揚(yáng)州大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院，揚(yáng)州225000）

無(wú)水乙醇作為神經(jīng)破壞藥物廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛治療，其主要用于三叉神經(jīng)周圍分支的毀損[1]。因無(wú)水乙醇化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，長(zhǎng)期使用已成為臨床經(jīng)驗(yàn)共識(shí)，而根據(jù)國(guó)家質(zhì)檢總局GB/T678-2002，無(wú)水乙醇作為化學(xué)試劑并不標(biāo)明保質(zhì)期，因此無(wú)水乙醇的失效問(wèn)題常被大家忽略。本文報(bào)道了1例失效無(wú)水乙醇致三叉神經(jīng)痛治療失敗的病例，探討失敗原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為我們相關(guān)臨床工作提供指導(dǎo)。

1.一般資料

病人，女，71歲，因“右側(cè)面部疼痛十?dāng)?shù)年，加重1周”入院，明確診斷為“右 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛第2支”，行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)后疼痛明顯緩解、強(qiáng)度減輕、發(fā)作次數(shù)減少、區(qū)域縮小。為處理遺留癥狀，由科室副主任醫(yī)師在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行眶下神經(jīng)及上頜神經(jīng)無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)，術(shù)中神經(jīng)定位準(zhǔn)確，眶下神經(jīng)穿刺點(diǎn)注入2%利多卡因0.5 ml、上頜神經(jīng)穿刺點(diǎn)注入2%利多卡因1 ml后疼痛顯著減輕，麻木感較前顯著增加，觀察無(wú)不良反應(yīng)，眶下神經(jīng)穿刺點(diǎn)注入無(wú)水乙醇（批號(hào)20141128，國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司）0.5 ml、上頜神經(jīng)穿刺點(diǎn)注入無(wú)水乙醇1 ml（上述無(wú)水乙醇使用時(shí)根據(jù)臨床用藥“三查七對(duì)”原則，確認(rèn)使用前制劑無(wú)變質(zhì)、渾濁，內(nèi)外兩層封口無(wú)松動(dòng)、脫落），術(shù)畢拔針、固定針眼，病人安返病房。第2日早查房，病人訴疼痛無(wú)改善，查體：面部無(wú)顯著腫脹，觸痛（-）。當(dāng)日由科室另一高年資主治醫(yī)師操作、前一日副主任醫(yī)師作為助手，再次行眶下神經(jīng)及上頜神經(jīng)無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)，操作同前次。第3日病人仍訴疼痛情況同前，無(wú)改善，查體同前一日。第4日由科主任（主任醫(yī)師）操作，行上頜神經(jīng)乙醇?xì)p術(shù)，操作依照規(guī)范、具體過(guò)程同前兩次，因未能申領(lǐng)到新的無(wú)水乙醇，本次治療使用75%乙醇注射（名德牌75%乙醇消毒液，批號(hào)170802，德州名德消毒科技有限公司）用量1 ml。第5日病人疼痛顯著緩解，視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分2～4分，發(fā)作次數(shù)顯著減少，查體：眶下部、鼻翼外側(cè)腫脹（+）。第7日再行75%乙醇眶下神經(jīng)毀損術(shù)后，疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，遺留癥狀輕微，查體：眶下部、鼻翼外側(cè)腫脹（++），病人滿意出院，2周后隨訪病人恢復(fù)良好，局部腫脹消失、疼痛消失。

2.討論

乙醇神經(jīng)破壞作用是通過(guò)脫水萃取出膽固醇、磷酯、腦苷酯和黏蛋白，作用于神經(jīng)纖維節(jié)和髓磷脂鞘，產(chǎn)生脫髓鞘作用。能產(chǎn)生滿意的治療效果且無(wú)顯著局部麻痹或癱瘓的乙醇最低濃度為33%，48%～100%的乙醇可產(chǎn)生不完全的暫時(shí)性、進(jìn)行性或持久性運(yùn)動(dòng)麻痹；95%以上的乙醇可阻滯各種神經(jīng)纖維[2]。乙醇化學(xué)性質(zhì)非常穩(wěn)定，在避光、通風(fēng)處可以長(zhǎng)期保存，在無(wú)催化劑情況下，極不易與其他物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，但無(wú)水乙醇對(duì)水有很強(qiáng)的親和力，可以迅速?gòu)目諝庵形账諿3]。無(wú)水乙醇并非100%純乙醇，在制備之初就混雜有＜0.3%的甲醇、水分、異丙醇等雜質(zhì)[4]，這些雜質(zhì)也可能是導(dǎo)致無(wú)水乙醇變質(zhì)的重要因素。本病例最終使用75%的乙醇達(dá)到理想治療效果，也可佐證之前使用的“無(wú)水乙醇”因長(zhǎng)期反復(fù)抽吸使用、暴露在空氣中而變質(zhì)，有效濃度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期。

該病例使用的無(wú)水乙醇原裝500 ml，至本病人使用時(shí)已遺留不足200 ml，近1年時(shí)間內(nèi)一直作為科室神經(jīng)毀損藥使用，使用時(shí)皆嚴(yán)格根據(jù)臨床用藥“三查七對(duì)”原則，確認(rèn)使用前藥劑無(wú)變質(zhì)、渾濁，內(nèi)外兩層封口無(wú)松動(dòng)、脫落，使用過(guò)程中嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用無(wú)菌注射器抽吸后迅速封閉瓶口，操作過(guò)程符合規(guī)范。但經(jīng)科室人員回顧，近3周左右進(jìn)行的無(wú)水乙醇眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)等各神經(jīng)毀損治療，也有效果欠佳者，因病情掩蓋等因素一直未能暴露相應(yīng)問(wèn)題、引起足夠重視。綜上推測(cè)，無(wú)水乙醇的變質(zhì)失效是導(dǎo)致本病例前兩次治療失敗的主要原因。

乙醇可以引起顯著的周圍組織損傷，包括以廣泛嗜酸性染色為特征的凝血性壞死、完全性軸突缺失、髓鞘變性和出現(xiàn)朗飛結(jié)及施萬(wàn)細(xì)胞結(jié)節(jié)等[5]，在臨床上表現(xiàn)為注射部位的顯著腫脹。本病例前兩次治療都沒(méi)有出現(xiàn)注射部位周圍腫脹，不同于既往無(wú)水乙醇神經(jīng)毀損后局部顯著腫脹的臨床表現(xiàn)，是我們找到問(wèn)題所在的主要提示。這也可以作為神經(jīng)毀損治療所使用無(wú)水乙醇制劑合格、有效的一個(gè)佐證。

綜上所述，嚴(yán)格依照規(guī)范保存藥物、制劑，加強(qiáng)藥物化學(xué)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)防范，促進(jìn)醫(yī)療行為安全有效。