薛青峽 李武強(qiáng) 宋宏博 何 宇 溫 君 劉波濤

（1 河南省三門峽市武強(qiáng)頸肩腰腿痛醫(yī)院疼痛科，三門峽472000；2 甘肅省慶陽市中醫(yī)院康復(fù)科，慶陽745000；3綿陽市中心醫(yī)院疼痛科，綿陽 621000；4 山西省晉中市第一人民醫(yī)院骨科，晉中030600；5中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

會陰痛是臨床疼痛科醫(yī)師的常見疾病，以女性病人為常見，男女比例約為1:3～1:2，其中40～60歲病人常見，病程以1～3年的慢性者為主[1]。目前其治療方法主要有：藥物治療、心理治療、手術(shù)治療、神經(jīng)阻滯治療、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療等，但存在花費(fèi)高、治愈率低等問題[2]。奇神經(jīng)節(jié)位于直腸后方骶尾關(guān)節(jié)前部，由雙側(cè)骶交感干的下端合并而構(gòu)成，是椎旁交感神經(jīng)鏈的終結(jié)[3]，負(fù)責(zé)分布在骨盆或生殖器官的交感神經(jīng)纖維[4]，支配著會陰部、直腸末端、肛門、尿道尾端、陰囊和陰道尾側(cè)1/3的痛覺[5]。奇神經(jīng)節(jié)阻滯多運(yùn)用于緩解部分經(jīng)保守治療無效、但經(jīng)奇神經(jīng)節(jié)阻滯有效的會陰部頑固性疼痛，臨床主要用于癌癥手術(shù)后會陰部疼痛的治療[6]。在奇神經(jīng)阻滯時所采用的穿刺入路途徑不盡相同，傳統(tǒng)的入路包括經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)穿刺、經(jīng)尾骨穿刺、經(jīng)肛尾韌帶穿刺和經(jīng)旁正中穿刺等[7]。本例病人因骶尾關(guān)節(jié)間隙過于狹窄且第二尾椎向前脫位致尾骨尖過度前移，致使上述穿刺路徑均難以完成操作，故而最終經(jīng)由脫位的尾骨1/2間隙穿刺操作，達(dá)到了奇神經(jīng)阻滯臨床效果，現(xiàn)報道如下：

方 法

1.一般資料

病例，男，67歲，病人自訴“肛周、陰囊、會陰處疼痛1年，為持續(xù)性鈍痛，可放射至雙側(cè)腹股溝區(qū)域，以左側(cè)為重，行走及站立時癥狀明顯”，查體：肛周無明顯麻木，肛門及陰囊區(qū)淺感覺正常，肛門及陰囊部壓痛，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分發(fā)作時8分，靜息時3分；漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale, HAMA)評分18分。既往有糖尿病病史，入院后病人骶尾椎側(cè)位片顯示骶尾關(guān)節(jié)變異，尾骨呈脫位性改變，骶尾關(guān)節(jié)顯示不清晰，再次觀察腰椎MRI片，確定骶尾關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)MRI影像上骶尾關(guān)節(jié)顯示，脫位在尾骨1/2椎（見圖1、2）。

圖1 術(shù)前骶尾關(guān)節(jié)X片

圖2 術(shù)前骶尾部MRI片

2.確診及治療

入院后完善相應(yīng)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，在局麻下給予病人奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療。病人俯臥位，以1%利多卡因1 ml局部浸潤麻醉，麻醉完成后穿刺針在C形臂引導(dǎo)下垂直進(jìn)針刺穿破骶尾韌帶，正側(cè)位引導(dǎo)，確定穿刺位置后，注入1 ml造影劑，造影劑彌散不理想，最終選擇尾骨1/2間隙進(jìn)針，穿刺針斜面向上，在C形臂引導(dǎo)下反復(fù)調(diào)整角度后緩慢進(jìn)針，穿破骶尾韌帶后，達(dá)到理想位置（見圖3），注入造影劑，造影劑彌散在骶尾前緣呈一個撇號狀（見圖4）、緩慢注入無水酒精1 ml，緩慢出針。

圖3 穿刺到位C形臂所示

圖4 造影擴(kuò)散理想C形臂所示

結(jié) 果

術(shù)后第1天病人疼痛VAS評分發(fā)作時4分，靜息時2分；HAMA評分10分。無明顯腹痛、肛門墜脹感、鞍區(qū)淺感覺減退等癥狀，大小便正常。術(shù)后病人自覺癥狀緩解，要求出院，出院后1周、1月、3月分別電話隨訪，癥狀未見明顯反復(fù)。

討 論

陰部神經(jīng)發(fā)于脊髓骶段前角神經(jīng)元，常稱為Onuf' s(Onufrowicz' s) 核，行于坐骨神經(jīng)的內(nèi)側(cè)和尾側(cè)，經(jīng)梨狀肌下孔穿坐骨大孔進(jìn)入臀區(qū)。一般有3支神經(jīng)血管束共同發(fā)自于管內(nèi)：肛神經(jīng)、會陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)[8]。肛神經(jīng)支配肛門周圍區(qū)，與股后皮神經(jīng)的會陰支相通，其終末支是大陰唇神經(jīng)。會陰神經(jīng)有一支運(yùn)動支和兩支淺感覺支（陰唇后神經(jīng)內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支），支配會陰區(qū)和同側(cè)大陰唇后側(cè)感覺，還支配會陰深、淺橫肌、球海綿體肌、尿道球海綿體肌、尿道括約肌和肛提肌的運(yùn)動。這一分支發(fā)自于陰部管后部[9]。奇神經(jīng)節(jié)又稱Walther神經(jīng)節(jié)、lmpar神經(jīng)節(jié)或尾神經(jīng)節(jié)[10]；其負(fù)責(zé)會陰部傷害性感受及交感神經(jīng)疼痛信號的傳遞，會陰部疼痛的疼痛源可能來自奇神經(jīng)節(jié)，至少部分與奇神經(jīng)節(jié)有關(guān)[11]。所以阻滯奇神經(jīng)節(jié)，可以阻斷會陰部疼痛信號的傳遞，有效緩解疼痛，減輕或消除疼痛對人體的不良影響[12]；同時，還可以擴(kuò)張支配區(qū)的血管，改善局部循環(huán)，加速受損神經(jīng)修復(fù)[13]； 以及緩解交感神經(jīng)的緊張狀態(tài)，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能[14]。其主要適用于：會陰痛，肛周痛、創(chuàng)傷后及特發(fā)性尾骨痛[15]。通常認(rèn)為奇神經(jīng)節(jié)位于直腸后方骶尾關(guān)節(jié)前部，安全阻滯應(yīng)該選擇骶尾關(guān)節(jié)為穿刺入路。有學(xué)者提出奇神經(jīng)節(jié)與肛門直腸的水平距離，從尾骨尖到骶尾關(guān)節(jié)，兩者距離不斷縮短[16]。奇神經(jīng)節(jié)與直腸最近的距離在奇神經(jīng)節(jié)水平面處（平均4.25 mm）。故穿刺風(fēng)險主要為：穿刺破直腸導(dǎo)致膿毒血癥、麻醉藥誤入血管里導(dǎo)致藥物的毒性反應(yīng)等。部分學(xué)者也提出使用套管針進(jìn)行穿刺[17]。

尾骨脫位在臨床中屬于多發(fā)病，常見于騎坐傷、仰面滑倒，甚至乘車過于顛簸均可造成。由于其疼痛不劇烈，活動受限不著，常未引起病人重視，故部分病人出現(xiàn)后未能及時發(fā)現(xiàn)。此類病人常出現(xiàn)骶尾關(guān)節(jié)間隙變窄、傾斜；骶尾關(guān)節(jié)前方軟組織屈曲、潛在腔隙消失、阻塞等情況。均可影響奇神經(jīng)節(jié)阻滯操作。本例病人尾骨脫位后出現(xiàn)了骶尾關(guān)節(jié)間隙狹窄，導(dǎo)致穿刺針難以進(jìn)入間隙，且進(jìn)入后前方軟組織阻塞，影響無水酒精擴(kuò)散，故結(jié)果不夠理想。由尾骨尖經(jīng)尾骨前方入路因尾2向前脫位致穿刺也難以完成。故經(jīng)綜合分析，脫位的尾骨1/2椎間隙及其形成的角度可為穿刺提供了一個可能的路徑，因為脫位后前傾角的加大，使穿刺到位后的針尖更加接近奇神經(jīng)節(jié)的解剖位置，從而取得了滿意的臨床效果。

經(jīng)過上述1例病例，體會如下：①術(shù)前拍攝腰椎正尾片排除腰椎骶化或骶椎腰化，骶尾側(cè)位片要求病人站立姿勢正確，術(shù)中要求C形臂正位片顯示恥骨聯(lián)合與骶正中嵴連線垂直在一條直線上，側(cè)位片上能夠使雙側(cè)股骨頭呈同心圓分布，明確骶尾關(guān)節(jié)間隙大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)；②術(shù)前測量進(jìn)針深度；③明確進(jìn)針點(diǎn)，骶尾關(guān)節(jié)因特殊情況不合適，可以選擇其他進(jìn)針點(diǎn)；④骶尾關(guān)節(jié)間隙并不是垂直于皮膚，故需提前明確傾斜方向、角度。