張若冰

（1中國(guó)科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中國(guó)科學(xué)院心理研究所，北京100101；2中國(guó)科學(xué)院大學(xué)，北京100049）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，工作節(jié)奏日益加快，近年來(lái)頸椎病患病率在我國(guó)企業(yè)員工群體中陡增。頸型頸椎病[cervical spondylosis(type II), CSN]是頸椎病臨床中最早期的表現(xiàn)和最常見的類型，在中醫(yī)理論中屬于“痹癥”。頸型頸椎病以頸肩區(qū)（一側(cè)或雙側(cè)頸后區(qū)及頸根部與肩部相鄰的頸肩區(qū)）和背部慢性酸痛脹痛癥狀為主，屬于病理生理學(xué)和疼痛醫(yī)學(xué)中的慢性肌肉骨骼疼痛[1]。據(jù)最新報(bào)道我國(guó)該病發(fā)病率為17.3%，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[2]。因此對(duì)其早發(fā)現(xiàn)早治療逐漸成為一種社會(huì)需求。在企業(yè)中，頸型頸椎病造成的疼痛因不易為員工重視而耽誤治療，但是其發(fā)展過(guò)程可以導(dǎo)致諸多心理問(wèn)題，其中焦慮作為最典型和明顯的一種心理狀態(tài)對(duì)員工的生活和健康造成不良影響[3]，如職業(yè)倦怠，工作幸福感下降等[4]。以往研究中針對(duì)頸型頸椎病的治療，中醫(yī)推拿手法因其療效好、無(wú)創(chuàng)傷及不良反應(yīng)少，最為臨床研究和廣大病人接受。推拿通過(guò)手法對(duì)局部筋肉的刺激起到活血化瘀，通絡(luò)鎮(zhèn)痛的作用，對(duì)頸痛、肌肉緊張僵硬、活動(dòng)受限等具有顯著療效。高巖等總結(jié)趙氏彈筋撥絡(luò)法治療CSN經(jīng)驗(yàn)，臨床應(yīng)用通過(guò)選位、配合、體位、動(dòng)靜結(jié)合與配穴等五方面加強(qiáng)治療效果[5]；崔征宇在常規(guī)推拿治療基礎(chǔ)上對(duì)CSN急性期活動(dòng)受限病人予胸鎖乳突肌局部推拿治療，其臨床總有效率為95.0%，優(yōu)于常規(guī)推拿治療的88.1%[6]。國(guó)內(nèi)的現(xiàn)有研究大多論述：頸椎病導(dǎo)致疼痛，疼痛導(dǎo)致焦慮，還處在對(duì)問(wèn)題的描述和解釋水平；本研究擬通過(guò)干預(yù)從預(yù)測(cè)和控制問(wèn)題的水平探究推拿能緩解疼痛，能否進(jìn)而減輕焦慮，將頸椎病帶來(lái)的心理問(wèn)題扼殺在萌芽之中，這也是本研究的創(chuàng)新之處。

方 法

1.一般資料

選取四川省某三甲級(jí)醫(yī)院中醫(yī)推拿科2014年12月到2017年2月首診確診頸型頸椎病病人100 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均屬于理解和溝通能力正常的在職企業(yè)員工，經(jīng)濟(jì)水平可以自如支付治療費(fèi)用，年齡18～55歲；②通過(guò)醫(yī)生的詢問(wèn)，收集病人的主訴，包括頸椎病及相關(guān)病史、目前病狀和體征。所有病人均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③所有病人均簽署臨床研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)疼痛經(jīng)歷篩查表，伴有其他外傷、疾病或接受過(guò)頸肩部治療或療養(yǎng)史者19名；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患有康復(fù)治療禁忌的病人（如血壓不穩(wěn)定，骨質(zhì)疏松等）[8]；③排除已確診或疑似焦慮、抑郁以及其他精神或人格障礙等可被假定為心因性疼痛的病人；④排除不愿意主動(dòng)配合治療及研究的病人。

依據(jù)病人自愿完成全部療程與否將病人分為治療組44人，與對(duì)照組37人，追蹤數(shù)據(jù)過(guò)程中觀察組4人未完成全部治療，對(duì)照組6人后期數(shù)據(jù)缺失，最終得到治療組40人，對(duì)照組31人。本研究獲得所有病人本人的知情同意。

觀察組病人中男性19例，女性21例，對(duì)照組男性17例，女性14例；觀察組年齡33.6±7.5歲，對(duì)照組34.1±8.5歲，性別和年齡兩組均無(wú)顯著差異（P＞ 0.05，見表1）；治療組頸背部疼痛時(shí)長(zhǎng)平均4.18±2.23周，對(duì)照組平均3.14±1.58周，二者無(wú)顯著差異。

2.實(shí)驗(yàn)程序

（1）兩組病人在診斷為頸型頸椎病后需對(duì)當(dāng)時(shí)自我的疼痛程度，和焦慮程度進(jìn)行量表評(píng)分作為基線水平和前測(cè)分?jǐn)?shù)。

（2）本研究所采用的治療手法的選擇是按照中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及” 原則，結(jié)合頸椎解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、分布以及所累及的經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管和軟組織，建立點(diǎn)、線、面結(jié)合的癥因的頸肩推拿法，一旦臨癥，肌觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。病人取坐位，曲頸，充分暴露枕部及頸部，步驟為：①雙手掌摩頸項(xiàng)肩部；②用小魚際揉頸，用小魚際?肩；③拿頸肩；④推橋弓穴；⑤?肩部和頸部；⑥彈撥風(fēng)池穴與風(fēng)府穴連線；⑦彈撥頸夾背部；⑧彈撥肩中俞穴，肩外俞穴（肩胛內(nèi)上角，肩胛提肌指點(diǎn)）；⑨彈撥肩胛內(nèi)側(cè)緣（須和肌肉走形方向垂直），輕撥正側(cè)面（橫突），斜方肌前緣；⑩點(diǎn)、按風(fēng)池穴（向上頂），肩井穴（向下頂），天宗穴（向前頂）；?插肩胛骨； ?大面積揉頸肩； ?搖頸，拔伸頸椎；?拍扣頸肩。全套推拿流程約30分鐘每次，1次/天，2～3次/周。根據(jù)病人耐受程度，循序漸進(jìn)，以肌肉有輕微酸脹感為宜，連續(xù)10次推拿治療為1療程。（3）治療組成員全部為自愿治療并且全療程參與的病人，對(duì)照組成員為有能力支付治療費(fèi)用卻因?yàn)楦鞣N原因未參與本院或其他機(jī)構(gòu)任何治療的病人。為避免安慰劑效應(yīng)，對(duì)對(duì)照組病人給予非治療的保健手法，要求病人家屬每周固定時(shí)間在與治療組同樣的生理位置進(jìn)行輕或拍揉，會(huì)進(jìn)行每周一次短信提醒。手法由初診醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)演示，后為每位對(duì)照組病人發(fā)放保健操作手冊(cè)。

3.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，記錄疼痛緩解程度（0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的疼痛），所有人反應(yīng)的疼痛程度由同一位不參與本研究的疼痛科護(hù)士記錄；焦慮水平的測(cè)量采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)。該量表由Zung于1971年編制[9]，量表信度α =0.93。量表包含20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)評(píng)分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：“沒(méi)有或很少時(shí)間有”1 分，“小部分時(shí)間有”計(jì)2分，“相當(dāng)多時(shí)間有”計(jì)3分，“絕大部分或全部時(shí)間都有”計(jì)4分。20個(gè)項(xiàng)目得分相加的和再乘以1.25，結(jié)果取整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

4.資料收集方法

治療組病人在診斷為頸型頸椎病后需對(duì)當(dāng)時(shí)自我的疼痛程度，和焦慮程度進(jìn)行量表評(píng)分作為前測(cè)。從開始治療后，采集其第1次（治療后第2天），第4次（約第3周），第7次（約第2個(gè)月）第10次（約3個(gè)月）治療結(jié)束后兩天內(nèi)采集其疼痛程度和焦慮程度的量表數(shù)據(jù)。對(duì)照組病人在診斷當(dāng)天采集一次疼痛程度和焦慮程度的量表數(shù)據(jù)，后在治療組第10次治療后的相同時(shí)間內(nèi)取后測(cè)疼痛程度和焦慮后測(cè)數(shù)據(jù)。問(wèn)卷數(shù)據(jù)采取線下（主試登門請(qǐng)被試填寫問(wèn)卷）與線上（通過(guò)問(wèn)卷星錄入問(wèn)卷，直接發(fā)送填答鏈接）兩種形式發(fā)放，所有對(duì)照組被試的聯(lián)系方式均為填寫人口學(xué)信息登記表時(shí)自愿留下。所有量表的填寫都由研究者和病人一對(duì)一的方式。填表之前，由研究者把整個(gè)量表的填寫方法和每個(gè)條目的問(wèn)題及問(wèn)題所述的含義向病人闡述清楚，之后讓病人獨(dú)立作出選擇。量表填寫結(jié)束后，由研究者檢查填寫結(jié)果，確保病人認(rèn)真填寫，沒(méi)有遺漏或重復(fù)填寫。

5.統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間差異采用成組t檢驗(yàn)，變量相關(guān)采用Pearson相關(guān)分析，變量的中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用復(fù)回歸分析，并用SPSS Process驗(yàn)證程序和標(biāo)準(zhǔn)t檢驗(yàn)評(píng)估路徑系數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)被試的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組被試在性別和年齡上均無(wú)顯著差異。

1.治療與對(duì)照組治療前疼痛強(qiáng)度與焦慮水平的比較及相關(guān)性分析

對(duì)兩組被試的疼痛時(shí)長(zhǎng)，疼痛強(qiáng)度及焦慮水平進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示參與治療的病人（治療組）和不參與治療者（對(duì)照組）在疼痛時(shí)長(zhǎng)和焦慮水平的報(bào)告存在顯著差異（見表1），頸背部疼痛時(shí)長(zhǎng)和治療前焦慮水平治療組顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，但是在治療前疼痛強(qiáng)度方面，兩組無(wú)顯著差異；全體被試疼痛強(qiáng)度與焦慮水平顯著高度正相關(guān)(r=0.772,P＜0.001)。

2.治療組與對(duì)照組治療前后焦慮和疼痛水平的比較（見圖1）

將SAS前測(cè)分?jǐn)?shù)作為協(xié)變量，將SAS后測(cè)分?jǐn)?shù)作為因變量，進(jìn)行單因素（治療組/對(duì)照組）方差分析，結(jié)果顯示：在控制了SAS的基線分值后，組別的主效應(yīng)顯著F(1,69) =155.52,P＜0.001。干預(yù)后治療組的焦慮水平(39.38±0.73)顯著低于對(duì)照組(48.00±0.83)，F(xiàn)=61.09,P＜0.001。將 SAS 前測(cè)分?jǐn)?shù)作為協(xié)變量，進(jìn)行2（治療組/對(duì)照組）× 2（VAS前測(cè)/VAS后測(cè)）重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示：在控制了可能對(duì)兩組病人疼痛值產(chǎn)生影響的焦慮(SAS)基線分值后，組別與時(shí)間的交互顯著F(1,68) =53.41,P＜0.001。后進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，結(jié)果顯示治療組疼痛水平下降程度(5.25±0.19)顯著高于對(duì)照組(-1.00±0.21),F=17.40,P＜0.001。

3.疼痛緩解在參與治療對(duì)焦慮下降關(guān)系中的中介作用驗(yàn)證

被試疼痛強(qiáng)度與焦慮程度的相關(guān)關(guān)系如表1所示，結(jié)果顯示疼痛強(qiáng)度與焦慮程度高相關(guān)。根據(jù)Darlington的三步回歸法，對(duì)全體被試對(duì)應(yīng)的變量進(jìn)行路徑分析，并且用標(biāo)準(zhǔn)t檢驗(yàn)及process程序評(píng)估路徑系數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第一個(gè)回歸模型用是否參與治療對(duì)疼痛緩解的回歸，第二個(gè)回歸模型用疼痛緩解做焦慮下降的回歸，第三個(gè)回歸模型用堅(jiān)持治療與否與疼痛緩解共同做焦慮下降的回歸。結(jié)果顯示參與治療對(duì)疼痛緩解的回歸作用顯著，t(1,69) =-12.087,P＜0.001；疼痛緩解對(duì)焦慮下降的回歸作用顯著，t(1,69) =11.414,P＜0.001；堅(jiān)持治療對(duì)焦慮下降的作用顯著，t(1,69) =-4.836,P＜0.001，因此疼痛緩解對(duì)堅(jiān)持治療與焦慮下降的關(guān)系起到部分中介的作用（見表2）。后通過(guò)SPSS-Process程序?qū)τ谥薪殛P(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)，現(xiàn)將三個(gè)變量標(biāo)準(zhǔn)化為Z分?jǐn)?shù)，后通過(guò)process程序檢驗(yàn)得知，是否堅(jiān)持治療對(duì)焦慮狀態(tài)通過(guò)疼痛緩解的間接作用效應(yīng)為-0.315(SE=0.092,CI=[-0.511,-0.148],P＜0.001)，中介作用顯著。

討 論

本研究得到了病人推拿每次治療后的疼痛及焦慮水平隨著治療頻次的增加而下降的結(jié)論，證實(shí)了推拿治療可以緩解頸型頸椎病造成企業(yè)員工的焦慮狀態(tài)，以及疼痛緩解的中介作用。

表1 治療組與對(duì)照組病人一般情況比較及疼痛程度和焦慮水平的差異及相關(guān)關(guān)系(±SD)Table 1 Comparison of the general condition of the patients in the treatment group and the control group and the differences and correlations between the pain intensity and anxiety level(±SD)

表1 治療組與對(duì)照組病人一般情況比較及疼痛程度和焦慮水平的差異及相關(guān)關(guān)系(±SD)Table 1 Comparison of the general condition of the patients in the treatment group and the control group and the differences and correlations between the pain intensity and anxiety level(±SD)

*P ＜0.05; **P ＜0.01; ***P ＜0.001; n.s.差異不顯著

變量 Variable 治療組n =40 Treatment對(duì)照組n =31 Controltr1性別Sex男M 19 17 n.s.—女 F 21 14 n.s.—平均年齡(年) Age(Year) 33.58±7.50 34.09±8.50 -0.27 —疼痛時(shí)長(zhǎng)(周) Time of Pain(week) 4.18±2.23 3.14±1.58 2.18* —治療前疼痛強(qiáng)度Pain Intensity 5.82±1.65 6.00±1.82 -0.59 —治療前焦慮SAS Before Treatment 50.15±7.17 46.65±4.64 2.36* 0.77***

表2 運(yùn)用回歸分析檢驗(yàn)中介效應(yīng)的結(jié)果Table 2 The regression of mediation

圖1 治療組和對(duì)照組治療前后焦慮水平及疼痛強(qiáng)度變化對(duì)比Fig.1 Comparison of SAS and VAS scores between treatment group and control group at different period of treatment

1.慢性頸椎疼痛與情緒癥狀的關(guān)系

頸部具有多重結(jié)構(gòu)和功能，是易感的和復(fù)雜的機(jī)體部分，頸椎疼痛就其本身的生物學(xué)意義來(lái)說(shuō)是一種警戒信號(hào)，表示頸部的體壁（皮、肌、骨、筋膜鞘膜等）、器官（呼吸、消化、內(nèi)分泌等）、神經(jīng)（脊中樞神經(jīng)束、神經(jīng)鏈、無(wú)數(shù)的神經(jīng)支）和血管（連接心腦的大、中血管、重要的血管反射器，密集的小血管和血管網(wǎng)）已經(jīng)開始或者正在發(fā)生著器質(zhì)或組織損傷或者即將遭到損傷，通過(guò)大腦神經(jīng)系統(tǒng)的反射進(jìn)而引起的一系列防御反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體避免更大的傷害。以頸型頸椎病為代表的慢性疼痛經(jīng)常伴有多種消極的情緒癥狀，如緊張、焦慮、抑郁、倦怠、不安等。已有的研究表明，頸椎疼痛持續(xù)超過(guò)六個(gè)月的病人中伴有心理障礙的共病率高達(dá)55%[10]；Fayad（2004）[11]等證實(shí)焦慮、抑郁及軀體化等心理癥狀不僅與疼痛的產(chǎn)生和強(qiáng)度相關(guān)，而且在疼痛由急性向慢性的轉(zhuǎn)化過(guò)程中起著重要的作用與反作用。結(jié)合本研究得出的結(jié)論，頸型頸椎病作為更高嚴(yán)重程度頸椎病的初發(fā)期，其疼痛的感覺具有非常重要的提示作用，當(dāng)個(gè)體察覺到了疼痛感覺之后，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)或者調(diào)養(yǎng)，以避免更加嚴(yán)重的生理心理問(wèn)題發(fā)生。

2.推拿手法治療頸型頸椎病療效顯著

各種理論和臨床研究已經(jīng)證實(shí)，推拿手法治療頸型頸椎病療效顯著。通過(guò)舒經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，通過(guò)手法揉撥硬結(jié)和條索，緩解肌肉緊張和僵硬；通過(guò)推拿特有的點(diǎn)穴手法，在病人可以承受的情況下給予中等量的刺激，通過(guò)使穴位周邊的肌肉高度緊張到刺激消失后的瞬間輕松而達(dá)到放松的目的，活血通脈，通則不痛，進(jìn)而消除病痛。且推拿治療和放松的靈活性較強(qiáng)，可以在大到醫(yī)院門診，小至保健理療養(yǎng)生館等各種地方進(jìn)行，與藥類和牽引等傳統(tǒng)頸椎病后期治療方式相比，幾乎無(wú)副作用，價(jià)格親民。對(duì)于企業(yè)員工而言，非醫(yī)院治療地點(diǎn)（如中醫(yī)推拿館，工作室等）可以增加時(shí)間匹配的靈活度。

3.企業(yè)員工頸椎病導(dǎo)致的焦慮狀態(tài)不容忽視

通過(guò)對(duì)于兩組被試的前測(cè)分析發(fā)現(xiàn)，患有頸型頸椎病的員工的疼痛水平與焦慮水平呈高度的正相關(guān)，且疼痛可以顯著預(yù)測(cè)焦慮，這與本研究的假設(shè)相符合，也與以往的關(guān)于頸椎病可以導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒狀態(tài)的研究結(jié)論相符合[3,12]，證實(shí)了員工長(zhǎng)期受到頸椎病所導(dǎo)致的疼痛的困擾，加之身處于企業(yè)的工作壓力之中，容易對(duì)心理健康產(chǎn)生負(fù)面的影響，從而出現(xiàn)焦慮的情緒。兩組被試的前測(cè)焦慮分?jǐn)?shù)已經(jīng)接近輕度焦慮水平的中國(guó)常模（≥50分），尤其是治療組即后期主動(dòng)選擇治療的被試群體，其焦慮水平已明顯增高。雖然兩組病人焦慮的基線水平不同，不排除焦慮水平更高的病人可能采取更多治療手段及主觀治療動(dòng)力更足，但是本研究在數(shù)據(jù)處理的過(guò)程中將焦慮基線水平納入?yún)f(xié)變量進(jìn)行控制，明確了焦慮狀態(tài)的緩解與基線分值無(wú)關(guān)。

據(jù)近兩年最新的媒體報(bào)道，中國(guó)目前頸椎病患病人數(shù)已達(dá)到2億人，且青年人和工作群體已經(jīng)占據(jù)主要比例，可以就此推測(cè)，中國(guó)企業(yè)的員工中的很大一部分心理狀態(tài)已經(jīng)受到頸型頸椎病的影響。此時(shí)若不加以治療和干預(yù)，根據(jù)慢性疼痛的生物-心理-社會(huì)模式，除了疼痛固有的本身潛在的生理學(xué)病變基礎(chǔ)以外，心理因素（認(rèn)知、應(yīng)對(duì)態(tài)度、情感等）與企業(yè)復(fù)雜的工作環(huán)境和人際環(huán)境因素交互后會(huì)加重疼痛的主觀體驗(yàn)，以及對(duì)疼痛導(dǎo)致的身心變化等都會(huì)具有顯著而深遠(yuǎn)的影響[13]。在研究的過(guò)程中，一半左右的病人在診斷過(guò)后拒絕治療的主要原因是其對(duì)頸型頸椎病造成的慢性疼痛認(rèn)知不足，認(rèn)為這不是“大病”，無(wú)需耗時(shí)耗財(cái)進(jìn)行治療。因此本研究建議企業(yè)在關(guān)注員工績(jī)效的同時(shí)可以注意慢性病對(duì)于員工生理和心理狀態(tài)的影響，并且可以適度對(duì)頸型頸椎病的病因、癥候及可能導(dǎo)致結(jié)果進(jìn)行科普，促進(jìn)員工的認(rèn)知和重視；同時(shí)建議將推拿保健納入到企業(yè)福利中，作為關(guān)愛員工、留住人才的一種方式。

4.研究不足與展望

本研究存在的主要不足為：追蹤樣本量較小，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，樣本之間的個(gè)體差異與治療組與對(duì)照組在追蹤期間的其他干擾變量的控制不夠，部分效果具有安慰劑效應(yīng)的混淆作用。未來(lái)希望采用更加準(zhǔn)確的測(cè)量方式（皮電測(cè)量，事件相關(guān)電位等）探索頸型頸椎病造成的慢性疼痛的生理及心理機(jī)制，以及期待可以開發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化的高效率治療及干預(yù)模式，讓更廣泛的群體受益。