張宏強(qiáng) 蔣順仙 王雙燕 郭茜

作者單位：322000 浙江省義烏市中心醫(yī)院

精細(xì)化管理是應(yīng)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化和信息化手段，組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行。鹽酸罌粟堿是一種鴉片類生物堿，具有抗血管痙攣、擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)痛的作用［1］，為預(yù)防斷指再植、再造及各類皮瓣血管危象的發(fā)生，術(shù)后常用藥7～10d。肌肉注射易引起注射部位發(fā)紅、腫脹或疼痛、硬結(jié)［2］；靜脈微量泵入給藥具有方便、快速、流速易控、藥物濃度穩(wěn)定等特點(diǎn)，近年來成為臨床上常用的給藥方式［3］。但外周靜脈炎發(fā)生率較高。本文探討精細(xì)化管理降低罌粟堿致靜脈炎發(fā)生率的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月至6月本院持續(xù)外周靜脈輸注罌粟堿藥液7～10d患者100例（對照組），男48例，女52例；平均年齡（38±1.12）歲。靜脈炎發(fā)生率為100%，每例發(fā)生靜脈炎3～5處。2013年7月至10月持續(xù)外周靜脈輸注罌粟堿藥液7～10d患者100例（觀察組），男56例，女44例；年齡（33±1.23）歲。應(yīng)用精細(xì)化管理預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，比較開展精細(xì)化管理前后靜脈炎發(fā)生率。

1.2 方法 （1）成立精細(xì)化管理小組：小組成員10名，1名責(zé)任組長擔(dān)任組長，1 名在讀護(hù)理碩士任副組長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，組員由8名護(hù)士組成。其中主管護(hù)師4名，護(hù)師3名，護(hù)士3名。通過精細(xì)化管理應(yīng)用因果關(guān)聯(lián)分析圖及柏拉圖分析，按照 80/20 原則選定要因，再進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定4個(gè)原因：①藥物因素：罌粟堿 pH 值（2.4～5.3）低。②人的因素：護(hù)士靜脈輸液治療知識缺乏、主動(dòng)評估不夠，風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)；醫(yī)師方面，參與度低、知識缺乏；患者方面，認(rèn)知合作程度、疾病因素、知識缺乏、個(gè)人因素。③環(huán)境因素：重視不夠、培訓(xùn)不夠、質(zhì)控不夠。④方法因素：持續(xù)泵入藥濃度過大，時(shí)間長，加重對血管的刺激和機(jī)械性損傷。（2）設(shè)定目標(biāo)值：精細(xì)化管理小組能力為90%，按精細(xì)化方法給出的公式計(jì)算出目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×組能力）=100-（100×1×0.9）=10。目標(biāo)設(shè)定為：經(jīng)過精細(xì)化管理，罌粟堿注射致靜脈炎發(fā)生率降至 10%。（3）改進(jìn)措施： 針對以上4個(gè)真因，全體組員通過頭腦風(fēng)暴法（BS法）又稱智力激勵(lì)法尋求改善對策，并對每一對策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、組能力等指標(biāo)進(jìn)行評分，按80/20原則共擬定4個(gè)對策進(jìn)行改善實(shí)施。針對以上要因，全體組員應(yīng)用PDCA循環(huán)來解決罌粟堿注射泵泵入所致靜脈炎發(fā)生率高的問題：①加強(qiáng)與醫(yī)師溝通：共同重視靜脈炎的預(yù)防，降低罌粟堿泵入濃度。采用水膠體敷料（康惠爾）代替透明敷貼固定留置針，有效減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。康惠爾是一種水膠體敷料，由半透性聚酯背襯和水膠粘性物質(zhì)組成，透氣性好、柔軟舒適，固定更可靠，可減少牽拉與摩擦，避免留置針與血管壁的摩擦而造成的機(jī)械性損傷；由于其有良好的閉和吸附性，透氣防水［4］，阻擋細(xì)菌侵襲，保持穿刺部位干燥，減少感染機(jī)會；同時(shí)其提供了濕性的閉合環(huán)境，有利于上皮細(xì)胞的遷移、再生和修復(fù)［5］，并減輕疼痛。②護(hù)理方面加強(qiáng)培訓(xùn)：在護(hù)理質(zhì)量講評會上進(jìn)行罌粟堿藥理性質(zhì)、不良反應(yīng)及靜脈炎評分標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，引起護(hù)理人員對于罌粟堿所致靜脈炎的足夠重視，加強(qiáng)并落實(shí)靜脈炎的觀察和巡視；建立靜脈炎預(yù)防、觀察、處理流程，做到靜脈炎早發(fā)現(xiàn)、早處理；縮短套管針留置部位更換的時(shí)間，由原來3～5d縮短為＜36h；盡量避免下肢靜脈泵入，采取比較粗或彈性較好的上肢靜脈，如靜脈血管條件差，必須選擇下肢靜脈，可選擇兩條靜脈通路交替進(jìn)行泵入，有效降低因血管選擇不當(dāng)而引起的靜脈炎。③加強(qiáng)管理監(jiān)督：精細(xì)化小組成員成立專項(xiàng)質(zhì)控組，責(zé)任護(hù)士每日自查患者情況，質(zhì)控小組成員每日不定期抽查、組長每周抽查罌粟堿致靜脈炎發(fā)生情況，每2周組員集會，對檢查所存在的問題進(jìn)行分析，查找原因提出整改措施。在護(hù)理質(zhì)量講評會中將檢查結(jié)果綜合分析、總結(jié)，針對重復(fù)、普遍出現(xiàn)的問題，組織科室成員進(jìn)行討論分析其原因，制定持續(xù)改進(jìn)策略，并作為下一個(gè)循環(huán)中的持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)，由質(zhì)控小組在隨機(jī)抽查中追蹤驗(yàn)證措施的落實(shí)并實(shí)施效果評價(jià)，檢查結(jié)果納入年終績效考核成績。（4）評價(jià)方法：比較開展精細(xì)化管理前后靜脈炎發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施精細(xì)化管理后，罌粟堿致靜脈炎發(fā)生率顯著下降，由實(shí)施前的100%降至5%，按精細(xì)化方法計(jì)算：目標(biāo)達(dá)成率=［（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）］×100%-［（5-100）÷（10-100）］×100%=105.55%，進(jìn)步率=［（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)］×100%=［（5-100）/100］×100%=95%。觀察組靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 開展護(hù)理精細(xì)化管理降低患者外周靜脈炎的發(fā)生率 開展精細(xì)化管理后，組員帶動(dòng)全科人員參與管理，更新靜脈治療觀念，關(guān)注靜脈治療新技術(shù)、新方法，應(yīng)用評判性思維分析問題、解決問題。在治療前能正確評估，選擇合適的血管通路裝置，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給與干預(yù)措施，規(guī)范靜脈治療各環(huán)節(jié)。開展精細(xì)化管理后靜脈炎發(fā)生率顯著降低。

3.2 開展精細(xì)化管理后護(hù)士靜脈輸液治療相關(guān)知識認(rèn)知水平提升 靜脈輸液治療是一項(xiàng)侵入性治療，隨著《護(hù)士條例》及《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)的出臺，護(hù)士在執(zhí)行靜脈輸液治療所承擔(dān)的法律風(fēng)險(xiǎn)在增加。本次精細(xì)化管理，護(hù)理人員將評判性思維應(yīng)用到靜脈炎的護(hù)理中，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化原則，有助于探索靜脈炎的最佳護(hù)理方式。通過學(xué)習(xí)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》及“靜脈輸液相關(guān)藥學(xué)知識”，開展精細(xì)化管理后，通過嚴(yán)格培訓(xùn)考核護(hù)理人員的靜脈治療理論知識認(rèn)知水平得以全面提升。

3.3 開展精細(xì)化管理促進(jìn)了靜脈輸液流程標(biāo)準(zhǔn)化 我國近年來在靜脈輸液專業(yè)化進(jìn)程中做了大量工作，但與國外相比，無論是操作規(guī)程還是實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，無論是護(hù)士法律意識還是對患者權(quán)利的重視都還有相當(dāng)大的差距。本次精細(xì)化管理中，參照《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》，護(hù)士通過評估患者輸入藥物的性質(zhì)、住院時(shí)間長短、患者外周靜脈現(xiàn)狀等，根據(jù)《血管通路裝置選擇指引表》選擇正確的血管通路裝置，促進(jìn)靜脈輸液流程的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。

3.4 開展精細(xì)化管理促進(jìn)護(hù)理人員的綜合素質(zhì) 全面提升精細(xì)化管理作為實(shí)施護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一種方法應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，效果令人滿意。組員學(xué)會各種精細(xì)化工具的應(yīng)用，主動(dòng)靜脈治療意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識增強(qiáng)，人性關(guān)懷能力及評判性思維應(yīng)用能力增強(qiáng)等，這些成績的取得滿足組員的個(gè)人成就感。 精細(xì)化作為一種有效的管理方法，其優(yōu)勢是全員均享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，充分開發(fā)組員智慧，激發(fā)熱情，使每位組員的個(gè)人價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)組員綜合素質(zhì)全面提升。