姚建軍，李 慧

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 南京 210042）

硬皮病是以局限性和彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點的疾病。硬皮病可分為兩類：局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病。其中刀砍狀硬皮?。‥n coup de sabre, ECDS）是發(fā)生在頭部的線狀局限性硬皮病，發(fā)生于前額近正中部向頭皮延伸呈刀砍形，局部皮損顯著凹陷，常開始即成萎縮性，皮膚菲薄不發(fā)硬，程度不等地貼著于骨面上[1]。自體脂肪顆粒注射填充術(shù)適用于填充輕中度的局限性硬皮病。筆者科室對20例刀砍狀硬皮病患者在局麻下行自體脂肪填充，配合科學(xué)護理，均獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2015年1月-2017年5月就診的刀砍狀硬皮病患者20例，其中男性8例，女性12例；年齡12～47歲，平均29.5歲；病變面積6～70cm2，平均48.6cm2；所有患者均經(jīng)內(nèi)科治療，局部病變穩(wěn)定，進行性萎縮靜止6個月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 供區(qū)選擇：術(shù)前與患者充分交流，確認(rèn)填充范圍及厚度，術(shù)者估計所需脂肪量，一般選擇中下腹或大腿等部位皮下脂肪為移植供區(qū)。

1.2.2 自體脂肪顆粒制備：常規(guī)注射腫脹液（600mg鹽酸利多卡因注射液+1mg鹽酸腎上腺素注射液+1L 0.9%氯化鈉注射液），將20ml注射器連接小口徑多孔抽吸針(直徑2mm，間距5mm）進入皮下后在脂肪組織內(nèi)呈車輻狀或扇形往復(fù)抽吸，自體脂肪抽出后迅速用約4℃的冰生理鹽水反復(fù)灌洗至灌洗液澄清透明，靜置后將純化的脂肪顆粒通過轉(zhuǎn)換器對接口轉(zhuǎn)移到1ml注射器中備用，完成離體脂肪處理的總時間不超過30min。

1.2.3 自體脂肪顆粒注射移植：消毒后用亞甲藍標(biāo)定范圍，2%鹽酸利多卡因注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液10ml（1:200 000鹽酸腎上腺素注射液）局麻，11號刀片在發(fā)際線凹陷邊緣作一小切口，用細長的12G、18mm長注脂針連接1ml注射器，經(jīng)此切口插入至凹陷區(qū)另一端，邊退針邊推注脂肪顆粒，均勻注射，使其分布平均，術(shù)中輕柔操作，注意避開重要血管和神經(jīng)，一般自體脂肪移植注射總量要超過缺損體積的20%～25%，填充后用6-0美容線縫合切口，適當(dāng)加壓包扎。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理：術(shù)前主動和患者溝通，傾聽患者的訴求，判斷其審美需求，講解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、麻醉相關(guān)知識等，包括手術(shù)所需時間、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、脂肪吸收率、根據(jù)吸收率可能需要進行多次注射等；根據(jù)需要可將手術(shù)醫(yī)生的名片交于患者，方便其在固定時間咨詢聯(lián)系，減輕患者對手術(shù)的焦慮，正確看待手術(shù)效果。

1.3.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備：①做好患者臨床資料的收集，了解患者疾病史；②排除手術(shù)禁忌證，觀察手術(shù)部位有無感染破潰，如患者服用抗凝藥物需叮囑患者術(shù)前1周停用，女性避開月經(jīng)期；③術(shù)前1～2d以短信或微信等方式再次提醒患者或家屬進入手術(shù)室的注意事項：如術(shù)前1d洗澡、清潔皮膚等，適當(dāng)涂抹復(fù)方利多卡因乳膏可降低注射疼痛感等；④術(shù)前30min調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫度，根據(jù)手術(shù)要求將患者安置合適體位，一般取仰臥位，予以硅膠頭圈墊于枕部，必要時給患者墊升溫毯，保持患者的舒適度；⑤充分暴露供區(qū)和移植區(qū)，碘酊固定手術(shù)部位標(biāo)記線。

1.3.2 術(shù)中護理

1.3.2.1 手術(shù)配合：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，積極配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師包扎切口，切口處可涂抹金霉素眼膏，覆蓋無菌敷料，彈力繃帶加壓包扎。

1.3.2.2 病情觀察：術(shù)中注意觀察患者生命體征、精神狀態(tài)、疼痛程度等；注意保暖，減少不必要的暴露，盡量縮短暴露時間；使用安全束縛帶，保證手術(shù)體位安全。

1.3.2.3 心理護理：詢問患者感受并提供有效幫助，通過交流、放音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，優(yōu)美、婉轉(zhuǎn)的音樂，能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、降壓、安定、調(diào)整情緒的功效[2]；術(shù)畢向患者說明加壓包扎可以起到壓迫止血、預(yù)防血腫、防止脂肪移位等作用，使患者能夠理解和配合。1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 心理護理：發(fā)放健康宣教冊并詳細交代術(shù)后注意事項，囑患者注意休息，避免勞累和精神刺激；對比術(shù)前、術(shù)后照片肯定其術(shù)后效果，使其樹立信心，消除顧慮和不良心理；告知患者來院就診復(fù)查時間，如有不適及時電話或微信咨詢醫(yī)師或直接來院復(fù)診。

1.3.3.2 飲食護理：囑患者術(shù)后進食高熱量、高維生素、高蛋白、清淡易消化的食物，禁食辛辣刺激性食物、禁煙酒。

1.3.3.3 皮膚護理：避免日曬，防止外傷，保持皮膚清潔干燥，可涂用油性、溫和的皮膚滋養(yǎng)品，為避免雷諾現(xiàn)象，可囑患者注意防寒保暖。

1.3.3.4 創(chuàng)面護理：對吸脂部位進行加壓包扎，密切觀察切口部位是否出現(xiàn)滲液，一旦出現(xiàn)及時更換敷料[3]，保持皮膚清潔干燥；切口處涂抹重組人表皮生長因子凝膠，填充部位局部針眼48h內(nèi)保持干燥，局部可涂抹金霉素眼膏。

2 結(jié)果

本組20例患者注射脂肪1～4次，每次間隔6個月以上，術(shù)后隨訪8～18個月，脂肪存活良好，皮損部位形態(tài)改善良好，病變區(qū)皮膚色澤改善，術(shù)后均無血腫、皮下硬結(jié)、感染等并發(fā)癥發(fā)生，供脂區(qū)恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。護理滿意度調(diào)查，非常滿意13例（65%），滿意7例（35%），不滿意0例（0%），護理滿意度為100%。

3 討論

對于各種原因?qū)е碌拿娌咳毕?，不僅會給患者自身帶來較大的心理創(chuàng)傷，而且還會對其社會生活等各個方面造成諸多不利影響。隨著整形美容技術(shù)的不斷改進和完善，面部缺陷在很大程度上得到了有效改善，給患者帶來了新的希望[4-5]。目前，國內(nèi)延續(xù)護理的初始模式主要關(guān)注的對象為慢性病患者[6]，其他系統(tǒng)評價指出多樣化的延續(xù)護理模式能夠降低外科手術(shù)患者[7]以及慢性疾病患者[8]再入院率。硬皮病本身也是身心疾病，針對這樣的患者，護士應(yīng)根據(jù)這類疾病的特點利用電話隨訪或微信平臺進行延續(xù)性護理，通過約定時間進行醫(yī)患互動、交流、答疑解惑，注重患者的心理護理，讓患者對自身疾病形成正確的認(rèn)識，進而增強信心，提高依從性。

脂肪組織作為軟組織的重要組成成分，在矯治凹陷缺損畸形方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[9]。自體脂肪填充術(shù)是將自體其他部位多余的脂肪取出處理后注射到軟組織缺損處，使凹陷區(qū)得到完善塑形的技術(shù)[10-11]。脂肪顆粒的獲取、移植操作技術(shù)等是影響自體脂肪移植成活的關(guān)鍵因素[12]。移植脂肪顆粒的存活與體外停留時間、環(huán)境溫度、鹽水灌洗溫度有直接關(guān)系，環(huán)境溫度越高體外停留時間越長則存活率越低，因此手術(shù)間的溫度應(yīng)相應(yīng)調(diào)低。筆者科室每日有專人檢查醫(yī)用冰箱溫度及濕度，確保冷藏柜內(nèi)溫度在4℃左右，保證醫(yī)生術(shù)中可隨時取用冰生理鹽水。而目前硬皮病的病因尚未完全明確，主要發(fā)病學(xué)說為免疫學(xué)說、膠原合成異常學(xué)說、血管學(xué)說等，因此，術(shù)中需采取綜合性體溫保護措施，減少不必要的冷刺激，入室前宜調(diào)節(jié)室溫25℃，術(shù)中(鋪巾后)宜維持在21℃～22℃，手術(shù)快結(jié)束前調(diào)節(jié)至25℃，注意盡量避免體表暴露，必要時可使用升溫毯等加溫設(shè)備。

本次研究中20例患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，其護理滿意度為100%。故在手術(shù)治療的同時采取綜合護理措施，有助于加強患者對疾病的認(rèn)識、配合治療、消除不良情緒、提高依從性、降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而獲得較好的治療效果。

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