郭金庫 王 巍 何飛熊★ 謝 俊 洪勝坤 金乾坤

隨著人口老齡化現(xiàn)象的加重，高齡帕金森病患者的發(fā)病率也日益增高，而此類患者因長期運動能力減退及帕金森藥物治療的相關(guān)作用，骨質(zhì)疏松嚴重，股骨頸骨折的風險及發(fā)生率也相應(yīng)增高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是改善此類患者生活質(zhì)量、提高長期生存率的有效方法［1-2］。但帕金森病患者咳嗽反射減退、誤吸、難治性呼吸道感染、營養(yǎng)不良等情況導致圍手術(shù)期高風險是圍手術(shù)期治療難點之一［3-4］。本研究通過回顧性分析圍手術(shù)期鼻腸管置入，經(jīng)鼻給予抗帕金森藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)支持下THA治療13例高齡股骨頸骨折合并帕金森病患者，效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月本院骨科共收治高齡患者股骨頸骨折合并帕金森病13例，其中男5例，女8例；年齡66～79歲，平均67.38歲。按照股骨頸骨折Garden 分型，Ⅱ型1例，III型8例，IV型4例，所有患者均為閉合性骨折，所有患者無皮膚破損，自受傷至手術(shù)時間平均4.5d（2～6d）。受傷機制：所有患者均在行走時或助行器輔助行走時摔倒，髖部著地，均為輕微暴力損傷。入院后均按照帕金森病Hoehn-Yahr法分級評估病情［5］。I級1例，Ⅱ級5例，III級5例，IV級2例，均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診，調(diào)整抗帕金森病治療方案，并確切治療改善肢體僵硬情況。

1.2 圍手術(shù)期治療 術(shù)前使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。在與患者家屬溝通確定手術(shù)治療后，完善術(shù)前準備，并聯(lián)系消化內(nèi)鏡科，在術(shù)前一天或術(shù)前麻醉下行胃鏡下鼻腸管置入，鼻腸管均置入至十二指腸降部以下或空腸上段，平均距第一門齒120cm，將近端確切固定在面頰部，檢查通暢后關(guān)閉封口塞備用，術(shù)中所用鼻腸管為南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司提供，直徑8.5F。術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染，圍手術(shù)期經(jīng)鼻腸管給予抗帕金森藥物。

1.3 手術(shù)方法 患者均取側(cè)臥位，經(jīng)標準后外側(cè)入路進入，在緊貼股骨粗隆后方骨面處切開外旋短肌與后方關(guān)節(jié)囊，縫線標記以備之后重建固定。暴露關(guān)節(jié)并脫位，顯露股骨頭，根據(jù)術(shù)前模板測量高度行股骨頸截骨，常規(guī)行髖臼磨錘后安裝髖臼杯及高交聯(lián)聚乙烯高邊防脫內(nèi)襯，根據(jù)合適的股骨前傾進行股骨開髓并擴髓，安裝大小合適的股骨假體柄及金屬球頭，所有假體均為Zimmer trilogy生物型髖臼杯，Zimmer TM Primary生物型股骨錐形柄，無領(lǐng)，摩擦界面均為金屬球頭對高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2例患者在股骨假體錘入時股骨距一干劈裂，予粗隆下鋼絲捆扎，假體穩(wěn)定。復位后沖洗切口，3例放置引流管，其余患者未放置引流管。于股骨粗隆后方外旋短肌及關(guān)節(jié)囊附著處鉆孔2處，無張力重建后方關(guān)節(jié)囊及外旋短肌，恢復其后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者均禁止經(jīng)口進食，而經(jīng)鼻腸管給予抗帕金森病藥物，并經(jīng)營養(yǎng)科會診，根據(jù)每天所需熱量及營養(yǎng)素配制營養(yǎng)液經(jīng)鼻腸管給預(yù)。所有患者給予靜脈預(yù)防性使用抗生素48h，其中1例因癥狀性尿路感染，術(shù)后口服左氧氟沙星1周，癥狀消失后停藥?；颊咴诮?jīng)口禁食期予胃黏膜保護劑，給予利伐沙斑10mg口服1次/d預(yù)防深靜脈血栓35d。術(shù)后麻醉復蘇回病房即開始股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸運動。術(shù)后2～5d，助行器輔助下下地行走?；颊吡糁帽悄c管7～10d，后根據(jù)患者進食情況撥除鼻腸管，其中2例患者分別在第7、9天自行撥除鼻腸管，觀察無誤吸等情況發(fā)生，未特殊處理?；颊咝g(shù)后均康復出院。出院后經(jīng)門診隨訪，采用Harris評分系統(tǒng)評估髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后2年采用Hoehn-Yahn方法評估帕金森病病情。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均獲得隨訪，除骨科隨訪外，均接受神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪，常規(guī)接受抗帕金森病內(nèi)科治療。平均隨訪31.8個月（24～56個月），在住院期間及術(shù)后隨訪期均未出現(xiàn)肺部感染，除1例患者在住院期間出現(xiàn)癥狀性尿路感染情況經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。其他患者未出現(xiàn)長期臥床相關(guān)性并發(fā)癥。1例患者術(shù)后36個月時因肝細胞性肝癌死亡，其余患者均健在?；颊呔闯霈F(xiàn)假體脫位，無切口相關(guān)性感染發(fā)生。在隨訪期未出現(xiàn)假體松動，術(shù)后1年Harris評分優(yōu)：3例，良：8例，可：1例，差：1例；術(shù)后 2年Harris評分優(yōu)：3例，良：6例，可：2例，差：2例（t=8.88，P＜0.05）。術(shù)后 2年時 Hoehn-Yahn方法對帕金森病情況進行分級：I級3例，Ⅱ級6例，III級3例，IV級1例。

3 討論

3.1 帕金森病患者因骨質(zhì)疏松并發(fā)髖部骨折 帕金森病是一種常見的、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨著老齡化人口的增多更加普遍。其特點是運動緩慢、肌肉僵硬、姿勢性不穩(wěn)，伴或不伴震顫。文獻報道顯示：帕金森病患者跌倒風險增高，內(nèi)部因素較環(huán)境因素更多，Rothermel和Garcia證實服用左旋多巴的帕金森病患者骨折風險較未服用者增高，左旋多巴使患者的活動能力更好，但未增加其平衡性。其結(jié)果還顯示：排除年齡因素，帕金森病患者骨質(zhì)疏松率更高，長期活動減少可能是其一個原因，除此之外，抗帕金森病藥物也可能有一定影響［6］。因摔倒與骨質(zhì)疏松風險增高，所以帕金森病患者股骨頸骨折的頻率增高。對于股骨頸骨折合并帕金森病患者的治療是很多骨科及康復科醫(yī)生面臨的一個難題。國內(nèi)外多項研究顯示了這一疾病的治療結(jié)果與多種因素相關(guān)，包括骨折類型、嚴重程度、治療方法、帕金森病的嚴重程度及是否有合并癥［7］。

3.2 帕金森病患者圍手術(shù)期高風險原因與對策 報道顯示，使用左旋多巴后，帕金森病患者與非帕金森病患者治療方法一樣，即并不增加手術(shù)風險。但Coughplin等報道，帕金森病患者術(shù)后6個月病死率高達47%，后入路股骨頭置換者更高，脫位率也達到了37%，并且其認為術(shù)后脫位患者死亡幾乎不可避免［8］。Eventov等［9］報道1年病死率37%，其結(jié)果顯示病死率與骨折類型、嚴重程度、手術(shù)方法均無明顯相關(guān)性，但手術(shù)患者功能改善情況較非手術(shù)患者好，所以其認為即使病死率較高，手術(shù)也是值得的。Staeheli等［10］認為髖部骨折合并帕金森病患者預(yù)后較差，病死率較非帕金森病患者高20%。

大多數(shù)文獻均顯示：呼吸系統(tǒng)問題是此類患者術(shù)后死亡的主要原因，所以應(yīng)當小心預(yù)防。但具體措施有限，如早期下床活動、積極叩背排痰等。此類患者的肺部感染是由吞咽功能不全出現(xiàn)誤吸引起，部分患者還可能胃內(nèi)容物反流，所以肺部感染難以控制。以前的文獻均是在出現(xiàn)肺部感染后予留置胃管避免進一步誤吸。護理方面加強翻身拍背排痰，這對于一般患者是足夠的，但對于帕金森病患者，這些措施效果不明顯。根據(jù)作者以往的教訓，即便對其留置胃管也不能避免胃內(nèi)容物的反流誤吸。國內(nèi)王新德等［11］報道15例帕金森病患者肺部病理切片檢查顯示14例存在肺部支氣管肺炎的征象，由此導致的并發(fā)癥是此類患者最主要的死亡原因。大多數(shù)文獻還指出預(yù)防長期臥床并發(fā)癥的方法為早期下床行走，但對于大部分經(jīng)口給藥患者常存在不能有效給藥的情況，進而增加其臥床的情況。鼻腸管置入后有三點優(yōu)勢：（1）有效避免誤吸的出現(xiàn)，避免肺部感染及其相關(guān)風險。（2）抗帕金森病藥可經(jīng)鼻腸管有效給予，避免無效給藥情況的出現(xiàn)。（3）經(jīng)鼻腸管給予充足的胃腸營養(yǎng)支持，糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，這也是對其有效的基礎(chǔ)治療。

以往文獻報道帕金森病患者全髖置換術(shù)后假體脫位也是較常見的并發(fā)癥之一。本組13例患者均未出現(xiàn)假體脫位，作者認為包括以下幾點原因：（1）對后關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群做了可靠且無張力的重建，在切開關(guān)節(jié)囊時，緊貼股骨粗隆后方骨面以保留其適合的長度利于重建。假體安裝完成后，通過大粗隆后鉆孔將外旋短肌與后關(guān)節(jié)囊重建于股骨粗隆后方骨面，盡量恢復其后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。（2）對于此類患者均使用金屬球頭假體及高交聯(lián)聚乙烯磨擦界面。一方面因此類患者活動水平較低，平均壽命較非帕金森患者少，金對高交聯(lián)聚乙烯磨擦界面完全可以達到要求。另一方面，因高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯帶有防脫高邊，可以減少脫位概率。在術(shù)中操作時，將高邊一般放置在后上方位，若在試驗性復位時發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)者則放置在不穩(wěn)的方位。（3）對于此類患者，持續(xù)有效的抗帕金森病藥物治療是預(yù)防或改善其下肢肌肉力量不平衡的關(guān)鍵。而經(jīng)口給藥往往不能做到完全的有效給藥，經(jīng)鼻腸管給藥則可以明顯減少這種情況的出現(xiàn)。

髖部骨折合并帕金森病患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是需要保持良好的呼吸狀態(tài)，呼吸功能不全是臥床和死亡的主要原因。術(shù)后假體脫位、營養(yǎng)不良、切口感染、壓瘡等也是常見的并發(fā)癥。

3.3 多學科聯(lián)合、有效、規(guī)范的抗帕金森病治療是關(guān)鍵 帕金森病是一種常見的老年神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，此類患者呼吸反射低，吞咽功能差，長期營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良是其重要特征，誤吸導致的難治性肺部感染是最主要的死亡原因。作者考慮在老年帕金森患者中，誤吸及其所引起的肺部感染風險較高，也是此類患者合并髖部骨折時圍手術(shù)期的主要風險。作者以往曾采用胃管鼻飼予圍手術(shù)期管理來預(yù)防誤吸，但亦不能完全避免誤吸的出現(xiàn)，并且胃管較粗患者長期佩戴，舒適度不夠，部分患者不能堅持較長時間的使用。因此作者采用鼻腸管置入，將鼻腸管置入十二指腸壺腹部以遠，更好的避免胃內(nèi)容物的反流。另外因鼻腸管直徑較小（8F），患者舒適度更好，依從性也較好。并且在鼻腸管置入后，緩慢勻速給予足量的營養(yǎng)液，按時給予抗帕金森藥物治療。

總之，對于帕金森病患者圍手術(shù)期管理時，多學科合作，在鼻腸管置入下，給予有效的抗帕金森病治療、充足的營養(yǎng)供給，以及有效的預(yù)防并發(fā)癥，幫助患者早期離床功能煅煉，是確保治療成功的關(guān)鍵。