張威+劉荊陵+肖盛世

[摘要] 目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期和遠(yuǎn)期療效。 方法 2013年2月～2014年7月間選擇株洲市中心醫(yī)院收治的65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共120例為研究對(duì)象，分別采用PFNA 或者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，PFNA 組62例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組58例。觀察比較兩組患者的近期和遠(yuǎn)期療效。 結(jié)果 PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于置換術(shù)組，術(shù)中出血量明顯少于置換術(shù)組，兩組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組下床活動(dòng)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組患者的Harris評(píng)分比較，置換術(shù)組患者的評(píng)分明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪1、2、3年，兩組患者的Harris評(píng)分比較，PFNA組患者的Harris評(píng)分明顯高于置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響優(yōu)于PFNA 內(nèi)固定治療，但PFNA 內(nèi)固定的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，更適合難以承受大手術(shù)的老年患者。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）33-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the short-term and long-term curative effects of artificial hip arthroplasty replacement and proximal femoral nail antirotation（PFNA） in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods From February 2013 to July 2014， 120 patients with intertrochanteric fractures aged over 65 who were admitted to Zhuzhou Central Hospital were selected as the study subjects. PFNA or artificial hip replacement were given respectively， with 62 cases in PFNA group， and 58 cases in artificial joint replacement group. The observation indices of short-term and long-term efficacy were compared and observed between the two groups of patients. Results The operation time in the PFNA group was significantly shorter than that in the replacement group. The intraoperative blood loss was significantly less than that in the replacement group. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the off-bed activity time and incidence rate of complications during perioperative period between the two groups（P>0.05）. At 1， 3 and 6 months postoperatively， Harris scores were compared between the two groups， and the scores of the patients in the replacement group were significantly higher than those in the PFNA group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. In 1， 2， 3 years of follow-up visit after operation， the Harris scores in both groups were compared， and the Harris scores in the PFNA group were significantly higher than those in the replacement group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The effect of joint arthroplasty replacement on the recovery of early hip function can be better than that of PFNA， but the long-term efficacy of PFNA fixation is significantly better than that of artificial joint replacement surgery， which is more suitable to the elderly patients who are difficult to bear complicated surgical procedures.endprint

[Key words] Intertrochanteric fractures； Elderly； Proximal femoral nail antirotation（PFNA）； Artificial hip arthroplasty replacement

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見(jiàn)骨折之一，近年來(lái)的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)保守治療因老年患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多，病死率較高，已逐漸被棄用，目前以早期手術(shù)治療為主。手術(shù)治療方法常用的有兩大類(lèi)：人工髖關(guān)節(jié)置換（半髖及全髖關(guān)節(jié)置換）和內(nèi)固定術(shù)（股骨近端防旋髓內(nèi)針，proximal femoral nail antirotation，PFNA），臨床對(duì)兩種治療方案的療效爭(zhēng)議較多[1，2]。本研究對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2014年7月間株洲市中心醫(yī)院收治的65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共120例為研究對(duì)象，分別采用PFNA或者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中男53例，女67例；年齡56～79歲，平均（65.25±1.58）歲。按手術(shù)方式分為兩組：PFNA 組，共62例；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組（包括半髖及全髖置換），簡(jiǎn)稱(chēng)置換術(shù)組，共58例，其中全髖關(guān)節(jié)置換11例，半髖關(guān)節(jié)置換47例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

PFNA 組：患者選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者仰臥，患側(cè)墊高，健側(cè)外展，內(nèi)收內(nèi)旋15°，C型臂X線透視機(jī)透視下骨折閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位。以大轉(zhuǎn)子前中1/3處作為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨干方向開(kāi)口器開(kāi)口后鉆入導(dǎo)針，通過(guò)C型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，沿導(dǎo)針?lè)较蚪藬U(kuò)髓，將合適直徑和長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘打入骨髓腔，透視確定并調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢眉吧疃?。沿?dǎo)針?lè)较蚩招你@擴(kuò)大通道，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片打入股骨頸，再次透視確定骨折及內(nèi)固定位置良好，鎖定螺旋刀片。股骨遠(yuǎn)端安裝鎖定螺釘，髓內(nèi)釘安裝尾帽，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

置換術(shù)組患者采用椎管內(nèi)麻醉，取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路顯露，逐層切開(kāi)，止血，于股骨頸基底部上1.5 cm 截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，直接進(jìn)行髓腔擴(kuò)髓，采用髖臼銼按前傾角15°，外展角45°方向植入假體；針對(duì)因轉(zhuǎn)子間骨折碎塊移位明顯的患者，術(shù)中予鋼絲復(fù)位固定。關(guān)節(jié)復(fù)位后，C型臂透視確認(rèn)假體安置位置滿(mǎn)意，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪

（1）近期療效觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、下床活動(dòng)時(shí)間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院后采用門(mén)診及電話聯(lián)系的方法對(duì)患者進(jìn)行隨訪，在術(shù)后1、3、6個(gè)月采用目前國(guó)際公認(rèn)的Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]為疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能4個(gè)方面、10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。（2）遠(yuǎn)期療效觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者進(jìn)行定期隨訪，采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者術(shù)后1、2、3年的活動(dòng)范圍、功能及疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0版本的統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用n或者百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者近期療效比較

PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于置換術(shù)組，術(shù)中出血量明顯少于置換術(shù)組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后住院期間，PFNA 組發(fā)生肺部感染加重4例，心臟衰竭1例；置換術(shù)組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染加重3例，心臟衰竭2例，兩組患者予內(nèi)科合作治療后均得到緩解。兩組均未出現(xiàn)患者假體松動(dòng)、內(nèi)固定失效、壓瘡等其他術(shù)后并發(fā)癥。兩組下床活動(dòng)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組患者的Harris評(píng)分比較，置換術(shù)組患者的評(píng)分明顯高于PFNA組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

術(shù)后隨訪1、2、3年，兩組患者的Harris評(píng)分比較，PFNA組患者的Harris評(píng)分明顯高于置換術(shù)組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

近年來(lái)隨著醫(yī)療條件不斷進(jìn)步、各種內(nèi)固定器材和各種人工關(guān)節(jié)的改進(jìn)以及醫(yī)師手術(shù)技巧不斷積累提高，目前對(duì)老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般采用手術(shù)治療[4，5]，現(xiàn)常用兩種手術(shù)方式：PFNA 及人工關(guān)節(jié)置換。由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者合并全身骨質(zhì)疏松及多種慢性?xún)?nèi)科疾病，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)增大，圍手術(shù)期的死亡率增高，如何規(guī)范科學(xué)地治療老年人轉(zhuǎn)子間骨折己經(jīng)成為目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[6，7]。

目前PFNA 及人工關(guān)節(jié)置換均越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，兩者各具優(yōu)缺點(diǎn)，近期和遠(yuǎn)期療效仍有諸多爭(zhēng)議之處[8，9]。一些學(xué)者主張行髓內(nèi)釘固定，認(rèn)為轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，利于轉(zhuǎn)子部骨折愈合，而股骨頭缺血性壞死的概率也極低，且髓內(nèi)釘固定股骨近端不穩(wěn)定骨折穩(wěn)定性更高，更接近于解剖力線，即使骨折粉碎，也可以通過(guò)閉合復(fù)位，髓內(nèi)釘微創(chuàng)固定，對(duì)不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效肯定[10，11]。而一些主張行關(guān)節(jié)置換的學(xué)者則認(rèn)為關(guān)節(jié)置換可以達(dá)到迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的效果，術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，解除髖部疼痛，其效果及患者滿(mǎn)意度是髓內(nèi)釘固定所不能比擬的[12-14]。本研究對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效進(jìn)行分析對(duì)比，研究結(jié)果顯示PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于置換術(shù)組，術(shù)中出血量明顯少于置換術(shù)組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組下床活動(dòng)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在下床活動(dòng)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組患者均達(dá)到早期下床活動(dòng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的目的，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。因此，兩種手術(shù)治療方式對(duì)老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效是肯定的。同時(shí)，PFNA內(nèi)固定治療的手術(shù)時(shí)間明顯短于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，出血量也相對(duì)較少，提示關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然對(duì)粉碎性骨折患者具備極強(qiáng)的適用性，且能幫助患者在極短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，但考慮到該手術(shù)造成較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血量較多，在術(shù)后恢復(fù)中對(duì)患者體位要求較高，而PFNA 內(nèi)固定是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方式， 切口小、創(chuàng)傷小且不剝離骨膜和周?chē)浗M織，有助于控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15，16]，對(duì)于無(wú)法承受大型手術(shù)治療的患者而言，關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能更大一些，PFNA可能是更合適的選擇。endprint

為全面評(píng)估兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)兩組患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示在術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），置換術(shù)組患者的評(píng)分明顯高于PFNA組，提示關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響優(yōu)于PFNA內(nèi)固定治療。而術(shù)后隨訪1、2、3年，兩組患者的Harris評(píng)分比較，置換術(shù)組患者的評(píng)分明顯低于PFNA組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，PFNA 內(nèi)固定治療比人工股骨頭置換能更好地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，利于患者康復(fù)，更快地恢復(fù)到傷前活動(dòng)水平。

綜上所述，關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響優(yōu)于PFNA內(nèi)固定治療，但PFNA 內(nèi)固定具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少的特點(diǎn)，而人工關(guān)節(jié)置換除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，對(duì)術(shù)后體位要求較嚴(yán)格，導(dǎo)致患者耐受力較低，遠(yuǎn)期療效欠佳，PFNA 內(nèi)固定的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，更適合難以承受大手術(shù)的老年患者選擇。

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（收稿日期：2017-09-14）endprint