王春剛 ，張 韌，張 穎，李芬富 ，倪秀石，段茗玉 ，劉 瑋 *

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.上海市松江區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，上海 201620）

全科醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量低下的問題在我國普遍存在[1]，補(bǔ)充短板成為醫(yī)療管理部門的核心任務(wù)，全科醫(yī)生群體也具有強(qiáng)烈的培訓(xùn)意愿[2]。然而，鑒于人力資源短缺的現(xiàn)狀，在職培訓(xùn)尚沒有一致認(rèn)同的管理方法[3]。2012年上海松江區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委）開始探索對(duì)全區(qū)的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行整體培訓(xùn)的管理方式，并于2014年與我院簽訂“關(guān)于合作推進(jìn)人才學(xué)科建設(shè)和重大疾病聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目的框架協(xié)議書”（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議）。協(xié)議要求我院以導(dǎo)師制形式為松江區(qū)15個(gè)社區(qū)的46名全科醫(yī)生進(jìn)行非脫產(chǎn)培訓(xùn)，周期為兩年，即每周兩個(gè)半天。我院教育處借鑒全科醫(yī)學(xué)相關(guān)研究和繼續(xù)教育的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用了一系列教學(xué)管理辦法，現(xiàn)做如下總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為來自上海松江區(qū)15個(gè)社區(qū)的46名全科醫(yī)生，他們參加上海松江區(qū)衛(wèi)計(jì)委與我院聯(lián)合開展的全科醫(yī)生導(dǎo)師制培訓(xùn)。學(xué)員職稱分布：副高級(jí)1人（2.2%），中級(jí)41人（89.1%），初級(jí)4人（8.7%）。培訓(xùn)班的班主任由衛(wèi)計(jì)委和我院教育處各派一名干部擔(dān)任；學(xué)員分成3組，其中一組、二組15人，三組16人。每組選定組長(zhǎng)一名，與班主任組成管理小組，針對(duì)培訓(xùn)中的問題及時(shí)提出調(diào)整方案并負(fù)責(zé)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)管理 根據(jù)松江區(qū)衛(wèi)計(jì)委和社區(qū)要求，確定11個(gè)培訓(xùn)?？?，包括心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、皮膚科、眼科、五官科、婦產(chǎn)科、急診科、普外科日間病房。主要培訓(xùn)?？瓢ǎ盒膬?nèi)科（16人），帶教4人；呼吸科（8人），帶教2人；內(nèi)分泌科（10人），帶教4人。遴選副高級(jí)以上職稱的醫(yī)生作為導(dǎo)師，一對(duì)多或一對(duì)一帶教，培訓(xùn)內(nèi)容包括：傳授專科理論知識(shí)、示范?？萍寄?、通過具體病例培訓(xùn)臨床思維能力。全科理論方面靠學(xué)員的自學(xué)和全科教研室的協(xié)助。教育處制訂實(shí)施方案及輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，并向?qū)W員、導(dǎo)師公布，下發(fā)輪轉(zhuǎn)手冊(cè)。培訓(xùn)期間要求按時(shí)參加教育處和各科室安排的?？萍叭评碚撆c技能授課，選擇參加醫(yī)院的繼續(xù)教育項(xiàng)目。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 具體考核項(xiàng)目及評(píng)分細(xì)則包括：（1）病例總結(jié)（case）：每月至少4個(gè)來自臨床觀察到的病例，記錄內(nèi)容包括病例的基本信息、臨床診療規(guī)范應(yīng)用要點(diǎn)、院前或院外處理的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)?？偡?100分，按照 90～100分、80～89分、60～79分、＜60分評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、合格、差 4個(gè)等級(jí)。（2）技能操作（skill）：總分100分，按照 90～100分、80～89分、60～79分、＜60分評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、合格、差 4個(gè)等級(jí)。（3）撰寫論文（writing）：每年一篇，源于臨床。按照發(fā)表、完成、合格、未完成評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、合格、差4個(gè)等級(jí)。（4）總體成績(jī)認(rèn)定：基于上述3項(xiàng)指標(biāo)，優(yōu)規(guī)定為3項(xiàng)優(yōu)或2項(xiàng)優(yōu)＋1項(xiàng)良；良規(guī)定為1項(xiàng)優(yōu)＋2項(xiàng)良或3項(xiàng)良；不合格規(guī)定為3項(xiàng)差或2項(xiàng)差＋1項(xiàng)合格；其余規(guī)定為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，3個(gè)獨(dú)立樣本采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，2個(gè)獨(dú)立樣本采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)期間教學(xué)管理的調(diào)整

據(jù)心內(nèi)科和呼吸科學(xué)員反映，導(dǎo)師人數(shù)少、臨床任務(wù)重，學(xué)員來院時(shí)間短而分散，原培訓(xùn)方案一對(duì)一帶教方式的效果差。經(jīng)過討論，提出導(dǎo)師制+排班制的改良方案，由同一個(gè)科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)的學(xué)員組成學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一排班，盡量保證覆蓋工作日；團(tuán)隊(duì)成員之間實(shí)行交接班制度，保證本團(tuán)隊(duì)成員熟悉本組病例的診治過程、轉(zhuǎn)歸、出入院。

2.2 年度考核成績(jī)

2.2.1總體成績(jī)及3項(xiàng)指標(biāo)的成績(jī)分布情況 總體成績(jī)優(yōu)的7人（15.2%），良的5人（10.9%），合格的29人（63.0%），不合格的5人（10.9%）。病例總結(jié)、技能操作、撰寫論文總體評(píng)價(jià)比較，無顯著性差異（P=0.274）?！安睢奔?jí)別在病例總結(jié)、技能操作、撰寫論文中的占比分別為34.8%（16/46）、6.5%（3/46）和 41.3%（19/46），技能操作指標(biāo)差的人數(shù)占比明顯少于另外兩個(gè)指標(biāo)（P＝0.010），病例總結(jié)、撰寫論文兩個(gè)指標(biāo)差的人數(shù)占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.522）。見表1。

表1 46名學(xué)員年度考核成績(jī)分布（人）

2.2.2 3個(gè)主要培訓(xùn)專科病例總結(jié)成績(jī)情況 心內(nèi)科病例總結(jié)成績(jī)差的人數(shù)比例明顯多于呼吸科、內(nèi)分泌科（P=0.047）；呼吸科、內(nèi)分泌科病例總結(jié)成績(jī)差的人數(shù)比例比較，無顯著性差異（P=0.887），見表 2。

表2 3個(gè)主要培訓(xùn)?？撇±偨Y(jié)成績(jī)分布[n（%）]

2.2.3 3個(gè)主要培訓(xùn)專科撰寫論文成績(jī)情況 3個(gè)主要培訓(xùn)?？谱珜懻撐某煽?jī)?nèi)藬?shù)分布比較，無顯著性差異（P=0.164），見表3。

表3 3個(gè)主要培訓(xùn)專科撰寫論文成績(jī)分布[n（%）]

3 討論

3.1 我國與歐美全科醫(yī)生培訓(xùn)方面的對(duì)比

在歐美國家，全科醫(yī)生的培養(yǎng)十分嚴(yán)格，一般包括臨床醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)[4]，除此之外，往往還需要基礎(chǔ)知識(shí)（人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、生物學(xué)等）培訓(xùn)，考核合格后方能取得全科醫(yī)生上崗證，總共需要近十年的時(shí)間。嚴(yán)格的培養(yǎng)體系源于完整的全科醫(yī)學(xué)理念，即以區(qū)域主要健康問題為中心，對(duì)相關(guān)的預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理等?？浦R(shí)技能進(jìn)行組合與重構(gòu)，對(duì)人群系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與管理。我國全科醫(yī)生培訓(xùn)起步晚，雖然大多數(shù)全科醫(yī)生都受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，但仍然顯得能力不足，其原因包括對(duì)全科醫(yī)生的概念認(rèn)識(shí)不足、對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力缺乏合理的界定以及社區(qū)醫(yī)療水平低下等[5-6]。這些因素導(dǎo)致一系列問題長(zhǎng)期存在。第一，培訓(xùn)不足；第二，病人不足導(dǎo)致實(shí)踐不足；第三，診治能力有限。2010年上海市開始實(shí)施全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2014年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）———全科培訓(xùn)細(xì)則》。顯然，提高社區(qū)醫(yī)師的崗位勝任力仍然是重要任務(wù)。

近十年我國全科醫(yī)生來源于經(jīng)過短期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的?？漆t(yī)師，因?qū)W歷層次和職稱有所不同，導(dǎo)致全科醫(yī)生水平參差不齊，這些不足需要依靠繼續(xù)教育來彌補(bǔ)。然而因?yàn)闆]有嚴(yán)格的分級(jí)診療管理規(guī)定，病人多涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生缺乏有目的的培訓(xùn)，更少有臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，逐漸處于邊緣地位。面對(duì)這樣的局面，誰來對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、他們應(yīng)該在哪里進(jìn)行實(shí)踐成為關(guān)鍵問題。

當(dāng)前多數(shù)社區(qū)培訓(xùn)醫(yī)生的做法是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織某方面的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家講授一些新知識(shí)、新技術(shù)，可關(guān)鍵問題是實(shí)踐不足，甚至缺乏所需的設(shè)備和器械。還有一種培訓(xùn)方式是全科醫(yī)生參加上級(jí)醫(yī)療單位的繼續(xù)教育項(xiàng)目，但因缺乏實(shí)習(xí)和回到本單位條件不足而難以開展相關(guān)項(xiàng)目[7]。近年來，一些綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了雙向轉(zhuǎn)診合作，把社區(qū)醫(yī)療和綜合醫(yī)院某個(gè)?？坡?lián)系起來，建立一個(gè)體系，社區(qū)醫(yī)療成為院前就診網(wǎng)絡(luò)的延伸，綜合醫(yī)院的?？瞥蔀槿漆t(yī)生的培養(yǎng)基地[8]。然而，目前大醫(yī)院人力資源匱乏，導(dǎo)致這種合作多數(shù)難以持續(xù)開展。

3.2 基于區(qū)衛(wèi)計(jì)委與綜合性醫(yī)院合作的導(dǎo)師制社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)的特點(diǎn)

導(dǎo)師制項(xiàng)目的要點(diǎn)如下：（1）大型綜合性醫(yī)院擁有多個(gè)?？婆嘤?xùn)基地和全科培訓(xùn)基地，理論和技能培訓(xùn)基礎(chǔ)好，有大量病人，能夠保證學(xué)員實(shí)踐。（2）學(xué)員一邊繼續(xù)社區(qū)工作，一邊培訓(xùn)，帶著問題學(xué)習(xí)，帶回技能實(shí)踐。（3）區(qū)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)籌規(guī)劃，以項(xiàng)目促培訓(xùn)，集中培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，有利于高效、大量地培訓(xùn)在職社區(qū)醫(yī)生。針對(duì)該項(xiàng)目，我院教育處將其作為一項(xiàng)課題進(jìn)行研究，力求借鑒全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究和繼續(xù)教育實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成可持續(xù)改進(jìn)的教育管理體系。管理框架包括3個(gè)方面：一是細(xì)化培訓(xùn)和考核內(nèi)容，二是明確帶教職責(zé)，三是建立組織框架。“了解三級(jí)醫(yī)院的新理論、新技術(shù)”是培訓(xùn)的主要目標(biāo)，但如何評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果需要落實(shí)。因此，教育處編制了輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，要求學(xué)員按時(shí)記錄病例總結(jié)、技能操作、撰寫論文等內(nèi)容，在年度考核中進(jìn)行具體評(píng)價(jià)。培訓(xùn)期間要求學(xué)員按時(shí)參加教育處和各科室安排的專科及全科理論、技能授課，選擇參加醫(yī)院的繼續(xù)教育項(xiàng)目。由于中級(jí)職稱的學(xué)員占多數(shù)（89.1%），因此遴選副高級(jí)以上職稱的醫(yī)生作為帶教導(dǎo)師，其職責(zé)是傳授?？评碚撝R(shí)和技能，解讀診治流程和疑難病例，提供科研論文支持，與學(xué)員探討院前院外的處理經(jīng)驗(yàn)和理念，而全科理論靠學(xué)員的自學(xué)和全科教研室的協(xié)助。我院教育處聯(lián)合區(qū)衛(wèi)計(jì)委組建班級(jí)，以保證培訓(xùn)期間根據(jù)學(xué)員反饋調(diào)整培訓(xùn)管理方法。

3.3 培訓(xùn)質(zhì)量

完整的管理框架和持續(xù)改進(jìn)的管理理念發(fā)揮了良好的作用，提高了培訓(xùn)質(zhì)量，其中改良一對(duì)一培訓(xùn)方案為導(dǎo)師制+排班制培訓(xùn)方案對(duì)保證培訓(xùn)持續(xù)高效地進(jìn)行起到了重要作用。

通過對(duì)年度考核的分析發(fā)現(xiàn)，病例總結(jié)、技能操作、撰寫論文總體評(píng)價(jià)比較，無顯著性差異（P=0.274），但“差”級(jí)別的人數(shù)比例在病例總結(jié)和撰寫論文中分別占34.8%和41.3%，說明超過1/3的學(xué)員不合格。案例教學(xué)法已被證明是良好的培訓(xùn)方式，本次培訓(xùn)要求學(xué)員進(jìn)行病例總結(jié)，發(fā)現(xiàn)了一些問題：病例材料不規(guī)范；未包括必要的陰性表現(xiàn)；沒有明確的指南或共識(shí)的出處；違反指南的要點(diǎn)未闡明；院前、院外社區(qū)照護(hù)要點(diǎn)是否有指導(dǎo)意義未分析說明等。隨后進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這些問題的主要原因包括：（1）三級(jí)疾病譜偏窄，而社區(qū)以常見病為主，學(xué)員對(duì)部分內(nèi)容不理解；（2）學(xué)到的知識(shí)和技能在社區(qū)應(yīng)用不足，缺乏興趣；（3）在職學(xué)習(xí)的連續(xù)性差，影響了學(xué)習(xí)效果。心內(nèi)科學(xué)員病例總結(jié)成績(jī)差的人數(shù)比例多于呼吸科和內(nèi)分泌科（P=0.047），說明科室的帶教未能照顧到多數(shù)學(xué)員。這可能與心內(nèi)科學(xué)員人數(shù)過多（16人，占34.8%），導(dǎo)致管理不足有關(guān)，教學(xué)管理仍需改進(jìn)。撰寫論文表現(xiàn)出的問題是論文未完成或質(zhì)量差。多數(shù)學(xué)員反映，值得研究的課題很多，但沒有能力進(jìn)行科研設(shè)計(jì)。另外，文字表達(dá)能力差、時(shí)間不足也影響了論文的撰寫。

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