劉 靜

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

輔助用藥一般包括營(yíng)養(yǎng)支持藥、預(yù)防并發(fā)癥藥、調(diào)理類(lèi)中成藥等，臨床主要用于腫瘤、手術(shù)、肝病、心腦血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的輔助治療[1]。由于輔助用藥的適應(yīng)證相對(duì)較廣，在臨床疾病治療中易導(dǎo)致該類(lèi)藥物不合理應(yīng)用，結(jié)果不僅引起不良反應(yīng)，增加患者負(fù)擔(dān)，更造成國(guó)家醫(yī)療資源浪費(fèi)。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)：“建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品，明確醫(yī)師處方權(quán)限，處方涉及貴重藥品時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，規(guī)范用量，努力減輕急性、長(zhǎng)期用藥患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！盵2]2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》也再次提出：“落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、中醫(yī)藥辨證施治等規(guī)定，重點(diǎn)監(jiān)控抗生素、輔助性藥品、營(yíng)養(yǎng)性藥品的使用，對(duì)不合理用藥的處方醫(yī)生進(jìn)行公示，并建立約談制度?！盵3]為加強(qiáng)對(duì)輔助用藥的管理，我院通過(guò)對(duì)輔助用藥使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，整理出不合理用藥清單，自2015年9月起制訂系列措施加強(qiáng)輔助用藥管理，收到了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院臨床科室2014年9月至2015年8月（管理前）及2015年9月至2016年8月（管理后）輔助用藥的數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、數(shù)量、單價(jià)、用藥金額等。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集藥物使用相關(guān)信息，運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)計(jì)算醫(yī)院各科室輔助用藥銷(xiāo)售金額占比，管理前臨床藥師對(duì)輔助用藥使用金額占比較高的科室專(zhuān)門(mén)抽取病歷，進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)，整理出輔助用藥不合理使用清單，實(shí)施管理后再進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 輔助用藥干預(yù)管控措施

1.3.1 整理輔助用藥不合理使用清單 臨床藥師共抽取管理前1 500份病歷中5 791條輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，整理出輔助用藥不合理使用清單，見(jiàn)表1。

1.3.2 建立輔助用藥分級(jí)管理辦法 臨床藥師根據(jù)整理出的輔助用藥不合理使用清單，查找資料對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的輔助藥物進(jìn)行逐一論證，淘汰清退部分不良反應(yīng)率高、品種規(guī)格多且價(jià)格高、存在違規(guī)使用的藥物。同時(shí)，對(duì)最終確定的輔助性藥品目錄進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi)，根據(jù)藥物作用特點(diǎn)、臨床療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性等因素，實(shí)行非限制使用、限制使用及特殊使用三級(jí)管理制度，規(guī)定不同級(jí)別醫(yī)師的使用權(quán)限，并通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)控。

1.3.3 加強(qiáng)臨床的培訓(xùn)宣傳 臨床藥師在全院范圍內(nèi)開(kāi)展國(guó)家藥物政策[2-3]宣傳會(huì)，針對(duì)整理出的輔助用藥不合理使用清單，專(zhuān)門(mén)召開(kāi)臨床不合理用藥典型案例解析培訓(xùn)會(huì)，加大對(duì)輔助用藥規(guī)范使用的培訓(xùn)力度。同時(shí)，臨床藥師下臨床，指導(dǎo)臨床合理使用藥物，并收集用藥信息，提供用藥咨詢(xún)。對(duì)于列入特殊使用級(jí)管理的輔助用藥，必須經(jīng)科室主任簽字，臨床藥師對(duì)其使用合理性進(jìn)行評(píng)估后方可使用。

1.3.4 持續(xù)開(kāi)展輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 每月對(duì)醫(yī)院全部藥品使用及輔助用藥情況進(jìn)行數(shù)據(jù)排序，分析藥物使用情況。對(duì)輔助用藥使用金額占比較高的科室進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)用藥點(diǎn)評(píng)，每個(gè)科室排名前3位的醫(yī)生，各抽取5份病歷進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，評(píng)價(jià)用藥合理性。對(duì)發(fā)現(xiàn)的過(guò)度不合理使用情況予以干預(yù)：（1）向所在科室反饋并要求改正；持續(xù)跟蹤該科室用藥情況，沒(méi)有改正或改正不明顯的，加大專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)力度，對(duì)符合不合理用藥結(jié)果的納入醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄[4]并進(jìn)行全院通報(bào)。并對(duì)存在的問(wèn)題通過(guò)書(shū)面形式向醫(yī)生進(jìn)行反饋。仍無(wú)改正者由藥事管理和治療學(xué)委員會(huì)建議醫(yī)教部進(jìn)行處方權(quán)干預(yù)。（2）對(duì)存在過(guò)度銷(xiāo)售的輔助用藥采取供應(yīng)商約談，藥品限量采購(gòu)、控量管理的干預(yù)措施。（3）將輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果和藥品管控干預(yù)措施及時(shí)以藥品預(yù)警干預(yù)信息通報(bào)形式向全院發(fā)布，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)輔助用藥規(guī)范使用的引導(dǎo)作用。

表1 輔助用藥不合理使用表現(xiàn)

2 結(jié)果

2.1 管理前后輔助用藥合理性變化情況（見(jiàn)表2）

表2 管理前后輔助用藥使用合理性變化情況

由表2可見(jiàn)，管理后醫(yī)師開(kāi)具輔助用藥的醫(yī)囑數(shù)明顯減少，輔助用藥使用不合理比例由管理前的53.29%下降至管理后的18.41%。

2.2 管理前后輔助用藥不合理使用表現(xiàn)變化情況（見(jiàn)表3）

表3 管理前后輔助用藥不合理使用表現(xiàn)變化情況

管理前后輔助用藥不合理表現(xiàn)均以無(wú)適應(yīng)證用藥占比最高；其次為超劑量用藥、給藥途徑不合理，但管理后均較管理前占比明顯下降。管理后超給藥人群用藥及其他不合理現(xiàn)象已完全糾正。

2.3 管理前后輔助用藥占比變化情況

輔助用藥金額占比由管理前的35.46%下降至管理后的31.32%，見(jiàn)表 4。

表4 管理前后輔助用藥占比變化情況

2.4 管理前后輔助用藥銷(xiāo)售分布變化情況（見(jiàn)表5）

由表5可見(jiàn)，管理后我院輔助用藥品種數(shù)及規(guī)格數(shù)分別較管理前減少了25和44個(gè)，輔助用藥銷(xiāo)售金額較管理前下降了16.16%。

3 討論

應(yīng)用輔助藥物的意義在于提高一線治療藥物的療效，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，并縮短住院時(shí)間，加快疾病痊愈速度[4]。輔助用藥如果應(yīng)用得當(dāng)，有利于患者疾病的治療，不僅能夠縮短住院時(shí)間，而且能夠減少住院費(fèi)用，使國(guó)家醫(yī)療資源得到有效配置；反之，則會(huì)因?yàn)槁?lián)合用藥品種的增加或藥品的不必要使用而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 輔助用藥不合理使用現(xiàn)狀

由表1可見(jiàn)，我院輔助用藥存在的問(wèn)題較多，其中最典型的是無(wú)適應(yīng)證用藥，尤其表現(xiàn)為將功能主治活血、化瘀、通脈，用于冠心病穩(wěn)定性心絞痛疾病的中藥注射劑作為“基礎(chǔ)套餐”廣泛用于各類(lèi)疾病。其次是超劑量用藥，仍然集中在中藥注射劑的使用上，這主要與部分臨床醫(yī)生用藥安全意識(shí)不強(qiáng)，法律意識(shí)不強(qiáng)，錯(cuò)誤認(rèn)為中藥毒副作用不明確，較西藥相比更為安全有關(guān)。事實(shí)上超大劑量用藥并不一定能帶來(lái)額外的益處，反而會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和發(fā)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)。

中藥注射劑成分復(fù)雜，基礎(chǔ)研究不足，安全性資料非常有限，據(jù)《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2016年）》中指出[5]：全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告達(dá)25.02萬(wàn)例次，主要涉及活血化瘀類(lèi)、清熱解毒類(lèi)、益氣養(yǎng)陰類(lèi)等中藥注射劑，提示應(yīng)關(guān)注上述類(lèi)別藥品用藥風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施。因此，加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑臨床合理使用的干預(yù)是我院輔助用藥管控的重點(diǎn)工作。

表5 管理前后輔助用藥銷(xiāo)售分布變化情況

3.2 輔助用藥使用合理性變化

鑒于中藥注射劑臨床不合理使用現(xiàn)象突出的問(wèn)題，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的管控，如將部分日費(fèi)用較高、臨床過(guò)度使用量大、超劑量用藥現(xiàn)象嚴(yán)重的14個(gè)中藥注射劑淘汰清退，制訂中藥注射劑臨床使用規(guī)范，要求臨床使用中藥注射劑時(shí)按照中醫(yī)辨證施治原則，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》，單獨(dú)使用，同一功能主治藥物不得聯(lián)合用藥；禁止與其他藥品混合配伍使用；中藥與中藥、中藥同西藥續(xù)滴時(shí)必須沖管等。對(duì)其他輔助用藥我們?cè)谥朴喫幤凡少?gòu)計(jì)劃時(shí)，采取限量采購(gòu)、控量管理，從源頭上控制輔助用藥的用量，并密切關(guān)注該類(lèi)藥品的流向。

同時(shí)，通過(guò)持續(xù)不斷的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、輔助用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常使用預(yù)警干預(yù)，醫(yī)師開(kāi)具輔助用藥的醫(yī)囑數(shù)明顯減少，輔助用藥使用不合理率也明顯下降。尤其是超劑量用藥現(xiàn)象得到了有效控制，超給藥人群用藥等不合理現(xiàn)象已完全得到糾正。

3.3 輔助用藥銷(xiāo)售分布變化

結(jié)合我院輔助用藥使用現(xiàn)狀，醫(yī)院剔除了25個(gè)品種、44個(gè)規(guī)格的輔助用藥，輔助用藥銷(xiāo)售金額占比明顯下降。由于中藥注射劑在冠心病、心絞痛、高血壓等慢性病及抗腫瘤輔助治療中具有一定優(yōu)勢(shì)[6-8]，臨床藥師對(duì)其在心腦血管等專(zhuān)科的使用未進(jìn)行嚴(yán)格限制，因此管理后中藥注射劑的使用仍排名第一。同時(shí)，部分改善循環(huán)類(lèi)及增強(qiáng)組織代謝類(lèi)的西藥品種，如依達(dá)拉奉、丹參酮IIA磺酸鈉、前列地爾、曲克蘆丁腦蛋白水解物等，臨床藥師認(rèn)為其在心腦血管等其他專(zhuān)科應(yīng)用相對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較強(qiáng)[9-10]，故在專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)過(guò)程中，對(duì)于在專(zhuān)科疾病適應(yīng)證范圍內(nèi)的輔助用藥沒(méi)有強(qiáng)制干預(yù)，所以這兩類(lèi)藥物使用量排名靠前。管理后下降幅度最明顯的是新型糖類(lèi)及電解質(zhì)補(bǔ)充劑，該類(lèi)藥品普遍存在無(wú)指征、充當(dāng)溶媒等過(guò)度使用現(xiàn)象，因此我院剔除了轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液等4個(gè)品種6個(gè)規(guī)格，并下發(fā)《關(guān)于規(guī)范臨床藥品溶解使用溶媒的通知》，嚴(yán)格限定了該類(lèi)制劑的應(yīng)用指征，在應(yīng)用合理性上得到了有效規(guī)范。

4結(jié)語(yǔ)

輔助治療藥品的不合理使用已成為阻礙臨床醫(yī)療質(zhì)量提高的重要因素[11]。由于使用輔助用藥目前尚缺乏客觀和系統(tǒng)的評(píng)價(jià)依據(jù)，要糾正輔助用藥不合理使用的“頑疾”，就需要發(fā)揮臨床藥師的專(zhuān)業(yè)作用，通過(guò)發(fā)現(xiàn)臨床藥物治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，查找、應(yīng)用高質(zhì)量藥物使用循證證據(jù)，引導(dǎo)臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念，改變長(zhǎng)期以來(lái)過(guò)度依賴(lài)輔助用藥的習(xí)慣，在臨床用藥時(shí)既考慮藥物的安全有效性，也考慮其費(fèi)用，充分為患者著想，真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用。

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[2]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)[S]．國(guó)辦發(fā)[2015]7號(hào).

[3]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)[S]．國(guó)辦發(fā)[2017]13 號(hào).

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[5]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2016年）[EB/OL].[2017-04-28].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/124407.html.

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