郭玉梅，陳來秀，劉春燕

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

PICC置管是一種新興的血管通道技術(shù)，2011年我院將PICC技術(shù)應(yīng)用于臨床，主要用于需要中長期輸液治療和輸注刺激性藥物的患者。該項(xiàng)技術(shù)避免了反復(fù)穿刺和化療藥物外滲給患者帶來的痛苦，有效保護(hù)了患者血管[1]。但是傳統(tǒng)的PICC置管有其自身的局限性，需要在靜脈可視或可觸及下完成穿刺，如果患者肥胖、反復(fù)多次化療等使外周血管不能觸及或看不見，則無法通過盲穿成功置管。另外，肘下置管不僅并發(fā)癥較多，而且限制患者穿刺側(cè)肢體的活動。而超聲引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)可以解決穿刺難的問題，但是我院是一所基層醫(yī)院，PICC置管量相對不足，收治的患者絕大多數(shù)是農(nóng)民，而PICC置管專用超聲引導(dǎo)系統(tǒng)價(jià)格昂貴?；谝陨显?，我院在傳統(tǒng)的PICC置管中應(yīng)用超聲診斷儀進(jìn)行血管定位穿刺，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象和方法

1.1 對象

將2016年1月—5月行PICC置管的患者172例作為對照組，其中男性109例，女性63例；年齡19～72歲，平均年齡（56.36±1.34）歲；胃癌52例，食管癌32例，乳腺癌48例，白血病22例，宮頸癌18例。將2016年6月—11月行PICC置管的患者220例作為干預(yù)組，其中男性123例，女性97例；年齡20～78歲，平均年齡（55.58±1.21）歲；胃癌63例，食管癌 42例，乳腺癌60例，白血病31例，宮頸癌24例。兩組均采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，置管后采用常規(guī)方案化療。兩組患者年齡、性別、病種及治療方案比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照傳統(tǒng)盲穿置管流程選擇可直視的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈行PICC置管。

1.2.2 干預(yù)組 操作前常規(guī)做好用物、患者準(zhǔn)備，超聲科醫(yī)生用超聲探頭探查患者雙側(cè)血管，查看有無血栓，區(qū)分動、靜脈，經(jīng)評估后選擇血管。確定穿刺的血管后消毒皮膚，使無菌平面最大化。穿刺時(shí)超聲科醫(yī)生用超聲探頭探查貴要靜脈直徑，選擇最佳穿刺部位，將探頭固定在縱切面上保持不動，操作者持穿刺針，眼睛視超聲顯示屏進(jìn)針，見針尖刺入血管后平行推進(jìn)導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘在血管內(nèi)，左手按壓穿刺點(diǎn)上方靜脈，撤出針芯，緩慢勻速送入導(dǎo)管，拍X線片定位，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 置管成功率和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 記錄置管過程，記錄置管成功率，置管后跟蹤隨訪，了解患者置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.2 舒適度 根據(jù)張晗鳳等[2]研究的PICC留置期間舒適度問卷，對PICC置管時(shí)間達(dá)1個(gè)月的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。該問卷涉及7個(gè)項(xiàng)目，即PICC置管期間手臂的疼痛感、手臂活動度限制情況、對日常生活的影響、導(dǎo)管維護(hù)的不適感、心理改變、穿刺點(diǎn)異常、在意他人看法。每個(gè)項(xiàng)目有經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、無4個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1、2、3、4分，總分 7～28分，得分越高患者舒適度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）干預(yù)組一次穿刺置管成功率高于對照組（P＜0.05），機(jī)械性靜脈炎、PICC置管相關(guān)性血栓、穿刺部位皮下血腫的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表 1。

（2）干預(yù)組患者的舒適度得分高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者舒適度比較（，分）

表2 兩組患者舒適度比較（，分）

組別干預(yù)組對照組例數(shù)220 172得分23.059 4±2.434 68 21.590 6±3.431 12 t P-4.7420.000

3 討論

3.1 提高了PICC置管的成功率

傳統(tǒng)盲穿PICC置管只能選擇肘下肉眼可見或可觸摸的貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈，對于無法觸及和看不見的血管，置管成功率低[2]。而我院患者多數(shù)為農(nóng)民，起初為了節(jié)省費(fèi)用不愿置管，后期因化療嚴(yán)重破壞血管無法通過淺靜脈輸液才選擇PICC置管的患者較多，因此PICC置管成功率較低。在傳統(tǒng)PICC置管時(shí)，應(yīng)用超聲定位可以在超聲顯示屏上實(shí)時(shí)、動態(tài)地查看血管，選擇最佳的穿刺部位，從而成功地將穿刺針?biāo)腿胙軆?nèi)，有效提高了穿刺置管的成功率。表1顯示，干預(yù)組的一次穿刺置管成功率高于對照組（P＜0.05）。

3.2 降低了PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

機(jī)械性靜脈炎、PICC置管相關(guān)性血栓、穿刺部位皮下血腫的發(fā)生均與創(chuàng)傷穿刺、導(dǎo)管尖端異位反復(fù)調(diào)整等有密切的關(guān)系[3]。PICC盲穿置管因一次性穿刺成功率低，反復(fù)穿刺造成局部組織損傷，容易形成皮下血腫，同時(shí)損傷血管內(nèi)膜，容易發(fā)生靜脈炎和PICC置管相關(guān)性血栓[4]。再者PICC盲穿選擇在肘下、肘窩穿刺置管，肘關(guān)節(jié)屈伸可使導(dǎo)管與血管壁發(fā)生摩擦，造成血管損傷，也容易引起機(jī)械性靜脈炎和PICC置管相關(guān)性血栓[5]。應(yīng)用超聲定位，能夠動態(tài)觀察血管，提高了一次性穿刺置管的成功率，避免了反復(fù)穿刺對局部組織和血管內(nèi)膜造成的損傷。同時(shí)在肘上置管，避免了屈肘活動對導(dǎo)管的牽拉，減少了因摩擦對血管內(nèi)膜的損傷，從而降低了PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。表1顯示，干預(yù)組PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3.3 增加了患者的舒適度

傳統(tǒng)盲穿置管穿刺點(diǎn)在肘下或肘窩，患者活動時(shí)異物感明顯，如果置管后穿刺側(cè)肢體屈肘活動過多易形成機(jī)械性靜脈炎、PICC置管相關(guān)性血栓或?qū)Ч芤莆籟7]，使肢體腫脹、疼痛，這些都增加了患者的疼痛和負(fù)擔(dān)。應(yīng)用超聲定位進(jìn)行肘上穿刺，置管后屈肘活動不受限，增加了患者的舒適度。表2顯示，干預(yù)組的舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

3.4 節(jié)約了醫(yī)院開支、節(jié)省了患者費(fèi)用

查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[8]，在超聲引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)的置管成功率與我院將超聲定位應(yīng)用于傳統(tǒng)PICC置管的置管成功率相比較，無顯著性差異（P＞0.05）。在收費(fèi)上，前者完成一例置管除收取血管超聲費(fèi)用外，還需要增收微插管鞘套件費(fèi)用八百多元，而后者僅在傳統(tǒng)PICC置管費(fèi)用的基礎(chǔ)上增收血管超聲費(fèi)用，為患者節(jié)省了費(fèi)用，也為醫(yī)院節(jié)約了開支。

4 結(jié)語

我院應(yīng)用PICC置管技術(shù)已經(jīng)5年，PICC導(dǎo)管也從最早的前端開口式更新為現(xiàn)用的三向瓣膜式。在此過程中，我院不斷完善PICC置管及維護(hù)的操作規(guī)程，加強(qiáng)對護(hù)士PICC相關(guān)理論知識及操作技能的培訓(xùn)，探索更為安全、有效的PICC置管方法。目前，根據(jù)我院實(shí)際情況，將超聲定位應(yīng)用于傳統(tǒng)PICC置管中，由于并發(fā)癥少、穿刺成功率高被越來越多的患者認(rèn)可。此種方法對于經(jīng)濟(jì)條件相對落后的基層醫(yī)院來說，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效，值得推廣使用。本研究不足之處有：我院現(xiàn)行的在傳統(tǒng)PICC置管基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲定位技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的盲穿，但落后于超聲引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)。我院采用的方法需要超聲科醫(yī)生配合方能完成，造成了人力資源的浪費(fèi)，同時(shí)對超聲科的工作也有一定的影響。另外采用此方法置管沒有微插管鞘，仍然選擇粗針穿刺，較采用塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺的患者疼痛感強(qiáng)、出血多，有待進(jìn)一步研究完善。

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