續(xù)文棟 呂朋 李健 王昊 馬金山

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKIs)能顯著改善表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)激活突變的晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的生存期[1，2]。然而，幾乎所有EGFR突變的NSCLC腫瘤最終都獲得了對EGFR-TKIs的耐藥性，獲得EGFR-TKIs的耐藥性是目前治療EGFR突變的NSCLC面臨的一個巨大問題[3]。一方面，T790M第二位點突變的出現(xiàn)被認為是EGFR-TKI耐藥的關鍵機制，第三代EGFR-TKIs如奧西替尼(osimertinib，泰瑞沙)和洛昔替尼(rociletinib)已被開發(fā)來克服T790M突變的腫瘤細胞[4，5]。另一方面，與細胞毒素化療聯(lián)合有望成為預防當前EGFR-TKIs耐藥性的另一種策略，并且延長了患者的生存期。本文就近幾年來EGFR-TKI與NSCLC的相關臨床研究及應用取得的進展進行闡述。

一、 EGFR突變

EGFR突變是在NSCLC中鑒定的一種癌基因成癮突變，并且已經(jīng)顯示與EGFR-TKIs的良好預后相關[6]。在西方人群中10%～30%的NSCLC腺癌中觀察到EGFR突變，但在亞洲人群中更具有30%～60%的高頻率[7]。EGFR酪氨酸激酶區(qū)域的19和21外顯子是基因突變的主要位置，對NSCLC的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響，在NSCLC機體發(fā)病過程中，19 外顯子氨基酸缺失約達到50%，21 外顯子L858R點突變約占40%；其他類型的突變包括外顯子18中的G719X取代(約占3%)，外顯子21中的L861X(約占2%)和外顯子19中的插入(約占1%)[8]。已知這些EGFR突變與腺癌、不吸煙以及亞洲種族有關； EGFR-TKI針對NSCLC人群存在高度的敏感性作用，因此其治療效果十分明顯[6,7]。

二、 EGFR-TKI藥物的進展

第一代EGFR-TKI治療后產(chǎn)生的耐藥使研究人員決心開發(fā)第二代EGFR-TKI，其中阿伐替尼在臨床開發(fā)中進展最快，并被英國國家衛(wèi)生與臨床技術優(yōu)化研究所批準為一線EGFR-TKI治療的選擇。對達克替尼(dacomitinib)和其他3種藥物物，包括培利替尼(pelitinib)、卡奈替尼(canertinib)和色瑞替尼(ceratinib)進行研究，而不再應用于NSCLC患者，因為其臨床效果并不理想[9]。第三代抑制劑正在開發(fā)中，其中奧西替尼(AZD9291)和洛昔替尼在臨床上已有新的進展。為了解決由T790M突變引起的耐藥性，已經(jīng)開發(fā)了具有不可逆結合EGFR的ATP對T790M的受體具有選擇性靶向作用的新型抑制劑[4]。已經(jīng)證明，作為新型和不可逆的EGFR-TKI單苯胺基嘧啶化合物AZD9291對于臨床前模型和Ⅰ期臨床研究中增強EGFR-TKI敏感性和抗T790M突變性都有效[10]。雖然新的不可逆性抑制劑比吉非替尼對T790M更有效，但是對于這些新一代EGFR-TKIs在Ⅲ期臨床試驗中的有效性和安全性，仍需要更多的研究[11]。洛昔替尼是一種有效的、不可逆的EGFR突變T790M耐藥突變和致敏劑，洛昔替尼正處在Ⅱ、Ⅲ期臨床研究中。奧莫替尼(olmutinib，HM61713)是一種不可逆轉的選擇性EGFR突變型抑制劑，為T790M突變陽性的NSCLC帶來了新的希望[12,13]。

奧西替尼作為第三代不可逆的EGFR-TKI，可以特異性靶向激活EGFR突變-外顯子19缺失和L858R以及T790M耐藥性的突變[4]。奧西替尼結合的半胱氨酸殘基(C797)突變導致其產(chǎn)生抗藥性[14，15]。目前，第一代和第二代EGFR-TKI在體外可以抑制這種C797S突變，如果出現(xiàn)突變，則提出了第一代和第三代EGFR-TKI的聯(lián)合用藥作為克服C797S / T790M突變的治療策略。

三、 第三代EGFR-TKI藥物及其耐藥性的產(chǎn)生

盡管第三代EGFR-TKI在許多早期臨床研究中顯示出有希望的活性，但在約10個月的持續(xù)時間后，已經(jīng)觀察到對三代EGFR-TKI耐藥性的產(chǎn)生[4，5，16]。三代EGFR-TKIs的耐藥潛在機制大致可分為以下兩類：EGFR依賴性和EGFR非依賴性機制。其中一種已知的機制是“第三突變”C797S。最初，在幾個患有晚期NSCLC患者的DNA樣品中鑒定出C797S突變，所述晚期NSCLC已經(jīng)對三代 EGFR-TKI 奧西替尼產(chǎn)生了抗性，并且C797S突變與原始的EGFR激活突變和T790M突變共存[17]。隨后，一些臨床前研究表明，在存在EGFR激活突變和T790M的情況下，C797S突變引起對所有當前EGFR-TKI(包括奧西替尼)的耐藥性[18]，并且從一名患者的腫瘤活檢樣品中鑒定到C797S突變對奧西替尼產(chǎn)生了耐藥[19]。對于其他EGFR依賴的耐藥機制，在體外模型中已經(jīng)檢測到其他突變，如L718Q和L844V[18]，并且在洛昔替尼治療后檢測到T790M陽性癌癥患者活檢標本中的EGFR擴增[20]。另一方面，在EGFR非依賴性機制方面，奧西替尼和洛昔替尼治療后分別觀察到T790M突變陰性細胞中的MET和HER2擴增[21]，以及轉化為小細胞肺癌[20]。這兩種病例最初都被診斷為攜帶T790M突變的NSCLC。第三代EGFR-TKI耐藥機制的發(fā)生頻率尚未明確，但這些機制相對多樣化，腫瘤異質(zhì)性概念對此類耐藥的討論具有重要的意義，類似于一代EGFR-TKIs耐藥的情況。一份報告記錄了1例T790M陽性和T790M陰性克隆共存的案例，來自T790M陽性對阿法替尼耐藥患者的胸腔積液樣本中[21]。這一發(fā)現(xiàn)表明T790M陽性和T790M陰性克隆在某些情況下共存于對初始EGFR-TKI治療獲得抗性的患者中。在第三代EGFR-TKI治療期間，敏感的T790M陽性克隆減少，但是在某些情況下，T790M陰性克隆(如MET或HER2擴增克隆和小細胞肺癌克隆)可能占主導地位，并對第三代EGFR-TKIs產(chǎn)生抗性。在其他情況下，具有對第三代EGFR-TKIs有抗性的T790M突變的克隆(如C797S陽性克隆)可能占據(jù)主導地位，并對第三代EGFR-TKIs產(chǎn)生耐藥性。

四、 治療

1. 與細胞毒性化療聯(lián)合：目前EGFR-TKIs與細胞毒性化療的聯(lián)合應用被認為是預防EGFR-TKIs獲得性耐藥和改善EGFR突變晚期NSCLC患者生存的一個重要手段[22-24]。CALGB30406是一項隨機Ⅱ期臨床研究，單獨應用厄洛替尼或厄洛替尼聯(lián)合卡鉑/紫杉醇聯(lián)合化療治療晚期肺腺癌(從不吸煙或輕度吸煙者)，這項研究得出結論：厄洛替尼治療加用鉑雙藥化療的臨床益處微乎其微，即使在EGFR突變的NSCLC患者也是如此[25]。關于EGFR-TKIs聯(lián)合鉑類藥物聯(lián)合化療的研究結果為陰性，是因為研究者沒有根據(jù)EGFR激活的突變選擇患者。因此，應該只針對EGFR突變的NSCLC患者進行臨床研究。目前，日本(NEJ009)正在進行吉非替尼單藥治療與吉非替尼聯(lián)合卡鉑/培美曲塞聯(lián)合治療EGFR突變晚期NSCLC患者的Ⅲ期臨床研究。實驗性治療包括同時接受吉非替尼和卡鉑/培美曲塞(最多6個周期)，隨后進行吉非替尼和培美曲塞維持直至進展；該方案在先前的隨機Ⅱ期研究(NEJ005 / TCOG0902)中得到令人欣慰的結果：無進展生存時間(progress free survival，PFS)中位數(shù)為18.3個月，總生存期(overall survival,OS)中位數(shù)為41.9個月[26]。雖然EGFR-TKI和鉑聯(lián)合化療的聯(lián)合應用可能會改善EGFR突變NSCLC患者的治療結果[27]，但這可能并不是最佳的，因為一些臨床前研究提示這種聯(lián)合存在拮抗作用。 EGFR-TKI引起G1期細胞周期阻滯并誘導腫瘤細胞凋亡，而細胞毒性劑具有細胞周期相依賴性活性。有關解釋這種組合負面影響的假說，是由EGFR-TKI誘導的G1期阻滯降低了化學療法的同時并發(fā)了細胞周期依賴性毒性，并且該理論已經(jīng)得到了多項報告的支持，這些報告指示了每種藥物的負相互作用。此外，一些報道指出，細胞毒性化療后EGFR-TKI的序貫使用增加了野生型EGFR細胞系的功效[28]。其他體外研究也發(fā)現(xiàn)，吉非替尼抑制順鉑誘導的半胱天冬酶非依賴性細胞死亡，從而影響順鉑的療效[29]。

2.與其他分子靶向藥物聯(lián)合治療：為了克服EGFR-TKI耐藥性，還考慮了與其他分子靶向藥物的組合。與抗血管生成劑的組合可以預防EGFR-TKI的耐藥性并且可以延長反應的持續(xù)時間[30]。JO25567是一項隨機、開放性Ⅱ期臨床研究，比較了厄洛替尼單藥治療和厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗(一種單克隆抗血管內(nèi)皮生長因子抗體)未經(jīng)治療EGFR突變晚期NSCLC患者中的療效[31]。隨機Ⅱ期研究招募了154名患者，主要終點是PFS，與厄洛替尼單藥治療(PFS，中位數(shù)比為16.0個月vs9.7個月；HR=0.54，95%CI：0.36～0.79；ORR為 69%vs64%)相比，厄洛替尼加貝伐單抗顯示出了更好的PFS和腫瘤反應)。正在進行的一項隨機Ⅲ期研究(NEJ026)，比較了厄洛替尼單藥治療和厄洛替尼加貝伐單抗，使用與JO25567相同的處理。此外，在全球隨機Ⅲ期研究(RELAY)中，另一種抗血管生成劑雷莫珠單抗(一種抗血管內(nèi)皮生長因子受體2的單克隆抗體)與厄洛替尼聯(lián)合進行了試驗。盡管有關EGFR-TKI和抗血管生成藥物附加效應的機制尚未完全闡明，但最近的一項體內(nèi)研究[32]表明，厄洛替尼加貝伐單抗增強T790M突變陽性或MET擴增的抗腫瘤活性，只要其生長仍然存在厄洛替尼顯著抑制，而聯(lián)合并沒有增強原發(fā)性埃羅替尼耐藥腫瘤T790M突變的抗腫瘤活性。聯(lián)合使用阿法替尼(一種二代 EGFR-TKI)和西妥昔單抗(一種抗EGFR單克隆抗體)的聯(lián)合治療，在體內(nèi)研究中也顯示出令人欣慰的活性，研究這種組合對L858R / T790M雙突變NSCLC的影響，導致腫瘤幾乎完全消退，而每種藥物的單藥治療都沒有導致明顯的反應[33]。Ⅰb期研究了126例接受EGFR突變的EGFR-TKI耐藥的NSCLC患者，其中ORR為29%，中位PFS為4.7個月；本研究顯示聯(lián)合用藥方案在有和無T790M突變(T790M陽性和T790M陰性的腫瘤ORR分別為32%和25%，PFS中位數(shù)為分別為4.6個月和4.8個月)[34]。預計將進一步進行研究調(diào)查，確認這種組合策略的益處。

五、 問題與展望

獲得性耐藥的EGFR-TKI是治療EGFR突變NSCLC面臨的一個巨大問題。新的第三代EGFR-TKIs如奧西替尼和洛昔替尼是克服對T790M突變細胞的第一代EGFR-TKIs獲得性耐藥的藥物，但它們不足以克服所有對EGFR-TKIs的耐藥性，因為耐藥性機制具有多樣性，第三代EGFR-TKIs如上所述功效有限。目前需要制定策略來預防或克服EGFR-TKIs的獲得性耐藥。與細胞毒性化療或其他分子靶向藥物的優(yōu)化組合可能延長EGFR-TKIs的存活益處，并且驗證這種組合治療益處的臨床試驗是必要的。