師昉，李福亮，張思佳，孫鑫鋰，張洋，呂澤平，紀(jì)仲秋

隨著中國社會老齡化趨勢日益嚴(yán)峻，老年人身心健康問題逐漸引起人們的重視。由于身體機(jī)能衰退等多種因素導(dǎo)致老年人跌倒發(fā)生率逐漸增高，并導(dǎo)致老年人傷殘、失去自理能力及甚至死亡等嚴(yán)重后果，為家庭和社會造成重大負(fù)擔(dān)。本文將對中國老年人跌倒研究的現(xiàn)狀與對策進(jìn)行闡述。

1 老年跌倒研究的現(xiàn)狀

1.1 跌倒的發(fā)生率 跌倒是指突然摔倒在地面或較低的平面上[1]。跌倒在老年人群中普遍存在，各地的跌倒發(fā)生率雖有差異，但不同性別、民族、種族的老年人跌倒發(fā)生率都有隨年齡增加而增加的趨勢，并且老年女性跌倒發(fā)生率高于男性[2]。我國65歲以上的社區(qū)老年居民，男性有21%～23%曾經(jīng)跌倒過，女性該比例為43%～44%[3]。跌倒的發(fā)生率較高,因跌倒導(dǎo)致的死亡數(shù)目驚人,在威脅老年人健康和生活質(zhì)量的眾多原因中,跌倒所占的比重逐年升高,預(yù)防和控制老年人跌倒迫在眉睫。

1.2 跌倒的危害 跌倒是威脅老年人健康的最危險意外事故之一[4]。老年人跌倒可導(dǎo)致扭傷、擦傷、撕裂傷等輕傷，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如骨折、腦出血等，增加家庭和社區(qū)的負(fù)擔(dān)，影響老年人的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[5]。在我國，跌倒是大于65歲老年人的首位傷害死因[6]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年至少有2000萬老年人發(fā)生2500萬次跌倒，直接醫(yī)療費用在50億元人民幣以上，社會代價為160～800億元人民幣[7]。由此可見，跌倒對于老年人的危害巨大，不容小視。

1.3 跌倒的相關(guān)危險因素 ①內(nèi)在危險因素，主要包括年齡(跌倒發(fā)生率隨著年齡的增加而上升)、性別(老年女性跌倒發(fā)生率高于男性)、跌倒史、下肢肌力下降、平衡障礙、步態(tài)異常、頭暈、視力和聽力等感覺減退、抑郁、認(rèn)知障礙等認(rèn)知心理異常等。此外，如心腦血管疾病(如腦卒中、帕金森、阿爾茨海默病、椎動脈供血不足等)、體位性低血壓、慢性肌肉骨骼疼痛(如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病等)、尿失禁、低體質(zhì)量指數(shù)、多種增加跌倒風(fēng)險的藥物(fall-risk increasing drugs，F(xiàn)RIDs)聯(lián)合使用(如抗抑郁藥、催眠藥、鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、利尿藥、降糖藥等)、乳腺癌、肥胖等也與跌倒發(fā)生有關(guān)[8]。跌倒恐懼(fear of fall，F(xiàn)OF)使跌倒的危險增加[9]。②自然環(huán)境因素和社會環(huán)境因素，自然環(huán)境因素包括雨雪天氣造成的路面濕滑、路面不平、步行途中的障礙物、燈光昏暗等[10]。社會環(huán)境因素包括不良的居家環(huán)境，例如：地板濕滑、地毯不平、燈光亮度不夠、浴室不防滑及物品擺放不合理等均增加了跌倒的危險。此外，在社會環(huán)境因素中老年人受教育程度、衛(wèi)生保健水平、享受社會服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的途徑、是否為獨居老人、是否進(jìn)行日常運動鍛煉及與外界的聯(lián)系程度和溝通能力對跌倒也產(chǎn)生了一定程度的影響[11]。有研究表明，對這些跌倒的相關(guān)危險因素引起足夠的重視能顯著降低跌倒的發(fā)生率[12]。

2 老年跌倒對策

2.1 老年跌倒風(fēng)險評估 有研究顯示Biodex智能型平衡功能分析訓(xùn)練系統(tǒng)評價對老年患者跌倒風(fēng)險評估優(yōu)于Morse跌倒評估量表[13]。還有文獻(xiàn)報道證明Morse跌倒評估量表、計時起立-步行測驗表以及Berg平衡量表對住院老年患者跌倒風(fēng)險評估表現(xiàn)出顯著區(qū)分效度和敏感性，并且三者之間具有一定相關(guān)性，但各個量表的側(cè)重點有所不同，也各有優(yōu)缺點。Morse跌倒評估量表具有良好的測試者間信度及區(qū)分效度，但內(nèi)部一致性較低，條目的內(nèi)容效度不均衡。計時起立-步行測驗表雖然簡單易行而且具有良好的信度和效度，但其主要不足之處在于評定時未考慮到被測試對象是否使用助行器及其類型(如助行架、四腳拐、單腳拐等)，并對此加以評分。Berg平衡量表通過觀察多種功能活動來評價被測試者重心主動轉(zhuǎn)移的能力，對被測試者坐、站位下的動靜態(tài)平衡進(jìn)行全面檢查，但是細(xì)節(jié)問題不夠明確，如兩腳一前一后站立測試中，沒有指出是患側(cè)腳在前還是健側(cè)腳在前，交替將腳放在小凳子上，沒有指出凳子的高度。因此，在臨床使用時應(yīng)選擇適合患者的量表[14]。有學(xué)者按照澳大利亞健康機(jī)構(gòu)推薦的皇家阿德萊德醫(yī)院設(shè)計應(yīng)用的跌倒風(fēng)險評估量表對老年住院患者進(jìn)行跌倒的干預(yù)和預(yù)防，取得了顯著的成效。阿氏量表的優(yōu)點是主要適用于評估老年人跌倒危險因素，同時還強(qiáng)調(diào)病因預(yù)防，但是對測試者的要求較高，并且過程稍顯復(fù)雜。總體來說，阿氏跌倒風(fēng)險評估法適合老年患者跌倒風(fēng)險的預(yù)防和評估[15]。紀(jì)仲秋等[16]利用動態(tài)滑軌對10名受試者進(jìn)行從坐到站過程中的向后滑倒測試，并通過Kistler三維測力臺、美國Noraxon表面肌電測試系統(tǒng)、Biodex等速測試系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和處理。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)在從坐到站過程中遭遇突然地向后滑倒時，人體通常會采用向后快速有力地邁出恢復(fù)步的方法，獲得更大的支撐力以抵抗向后滑倒的趨勢。增大恢復(fù)步的步幅，可以增加支撐面積并提供更充足的時間用于調(diào)整平衡。同時手臂的有力擺動對維持平衡也很重要，當(dāng)向后滑倒時，脛骨前肌和三角肌的激活水平顯著上升，以完成恢復(fù)步支撐和通過手臂擺動維持平衡。由于從坐到站的運動經(jīng)常與老年人跌倒有關(guān)，因此其對老年跌倒風(fēng)險評估具有重要的指導(dǎo)意義。此外，還有研究基于Morse跌倒評估量表，利用安卓平臺，設(shè)計并應(yīng)用了跌倒風(fēng)險評估軟件，能幫助臨床醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確判斷患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險并提供相應(yīng)的健康宣教[17]。

2.2 老年跌倒預(yù)防與檢測 預(yù)防老年跌倒應(yīng)從上述跌倒相關(guān)危險因素入手，引起人們的足夠重視，從而預(yù)防老年跌倒的發(fā)生。例如可以選擇在社區(qū)或醫(yī)院為老年人及其家屬、護(hù)工或護(hù)理人員開展預(yù)防跌倒宣教，這對預(yù)防老年人跌倒十分重要[18]。改善家庭、社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院等老年人生活的環(huán)境，如在浴室、衛(wèi)生間、走廊安裝安全扶手，保持地面干燥、平整，通道無障礙物等，有助于改善老年人生活質(zhì)量，達(dá)到預(yù)防老年人跌倒的效果[19]。另外，停用或調(diào)整跌倒風(fēng)險藥物，定期評估藥物使用效果和必要性，盡可能使用最低藥物劑量；正確處理老年慢性疾病，如及時治療白內(nèi)障、青光眼，對帕金森病和帕金森綜合征給予抗震顫麻痹藥物治療、對壓迫性脊髓病變、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，適時給予手術(shù)治療等；選擇合適的鍛煉方式，堅持參加規(guī)律的體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，均可對預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生起到一定的作用[20]。適宜的康復(fù)功能訓(xùn)練可預(yù)防老年人跌倒，有研究者認(rèn)為精確的身體相、正常的大腦認(rèn)知對信息進(jìn)行加工與整合和準(zhǔn)確而快速的運動系統(tǒng)反應(yīng)是維持人體平衡的3個必備條件[21]。他們運用PDCA(Plan-Do-Check-Action)管理模式，采用靶向性的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練(平衡姿勢控制功能訓(xùn)練)、認(rèn)知"優(yōu)先策略"訓(xùn)練、肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練(核心肌群平衡訓(xùn)練)的方法，優(yōu)化老年人姿勢控制，有效提高老年人的平衡功能，降低跌倒發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

跌倒檢測可建立在跌倒風(fēng)險評估基礎(chǔ)上，一旦評估后發(fā)現(xiàn)高跌倒風(fēng)險老年人，一方面應(yīng)積極采取跌倒預(yù)防措施，另一方面，配備跌倒檢測系統(tǒng)以防萬一。目前跌倒檢測系統(tǒng)主要分為3類，即視頻式跌倒檢測系統(tǒng)、環(huán)境式跌倒檢測系統(tǒng)和穿戴式跌倒檢測系統(tǒng)。它們各自存在一些缺點，例如視頻檢測法涉及用戶隱私，環(huán)境檢測法誤判率相對較高，穿戴式檢測法需被監(jiān)測者佩戴在身上。目前來看，穿戴式跌倒檢測系統(tǒng)不受地點范圍限制，保護(hù)用戶隱私，易于和現(xiàn)有技術(shù)相結(jié)合，具有更大的發(fā)展空間和市場前景[22]。有工程師利用低功耗微處理器、微型傳感器和無線通信技術(shù)設(shè)計出一種基于三軸加速度傳感器的跌倒檢測裝置，能快速獲取人體加速度信息，檢測身體沖擊量和身體姿態(tài)，區(qū)分跌倒和日常行為活動，檢測到跌倒時立刻發(fā)出警報，適用于老年人跌倒檢測[23]。瞿暢等[24]利用深度圖像處理技術(shù)，提出一種基于Kinect體感傳感器的人體跌倒自動檢測方法，有效降低誤判率，同時無需穿戴，可實現(xiàn)對老年人24h實時檢測，有效降低老年人夜間跌倒不易發(fā)現(xiàn)的危險性，提高了檢測系統(tǒng)的實用性。李林等[25]正在研發(fā)的老年人三維本體感覺測試系統(tǒng)，打破傳統(tǒng)大型單軸本體感覺測試儀器昂貴并且笨重的瓶頸，可以對各關(guān)節(jié)進(jìn)行三維本體感覺測試，并且攜帶方便，對研究老年跌倒與下肢本體感覺之間的關(guān)系有一定的意義。

3 小結(jié)

老年人跌倒與身體內(nèi)在的退行性改變密切相關(guān)，也和增加跌倒風(fēng)險的藥物使用有一定的聯(lián)系，另外,外部環(huán)境也對老年人跌倒產(chǎn)生一定的影響。跌倒風(fēng)險評估的方法多種多樣，每一種方法都有其優(yōu)勢和側(cè)重點，然而也有缺點和不足，不同方法對于評價老年人跌倒過程的一致性有待進(jìn)一步研究。另外，這些跌倒風(fēng)險評估量表幾乎都是從國外引進(jìn)的或在國外研究的基礎(chǔ)上稍作改動后的，真正結(jié)合我國國內(nèi)老年人實際跌倒情況的風(fēng)險評估量表還未被正式提出和引起足夠的重視。老年人跌倒的預(yù)防手段主要集中在對老年人的平衡訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、姿勢控制和認(rèn)知練習(xí)等方面，對高跌倒風(fēng)險老年人的步態(tài)研究、運動學(xué)、肌電圖、力學(xué)的綜合研究較少。對老年人跌倒檢測系統(tǒng)的開發(fā)目前僅停留在科研階段，真正檢測準(zhǔn)確、誤報率低、使用便捷并且價格合理的跌倒檢測產(chǎn)品尚未形成，未來對于老年人跌倒應(yīng)基于以上幾個方面進(jìn)行更加細(xì)致的研究。

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