倪景遠(yuǎn)，姚璐，邵玉，戴婷，孫志霞

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，長(zhǎng)春 130031)

1 臨床資料

患者，男性，60歲，長(zhǎng)期飲酒，胰腺炎多次治療后，于2017年8月21日無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈間歇性疼痛，向腰背部放射，無寒顫發(fā)熱，伴惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后疼痛稍緩解。2017年9月29日腹痛復(fù)發(fā)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT提示：慢性胰腺炎、胰頭占位。給予抑酶、抑酸對(duì)癥治療后疼痛緩解。2017年10月10日為求進(jìn)一步診治入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科治療。常規(guī)超聲示：胰腺輪廓欠清，胰頭部實(shí)質(zhì)明顯變薄，體、尾部厚徑分別為2.3 cm和1.8 cm，實(shí)質(zhì)回聲明顯減低、不均勻，主胰管迂曲擴(kuò)張，較寬內(nèi)徑1.4 cm。距肝總動(dòng)脈起始部長(zhǎng)約1 cm處，可見寬徑3 mm動(dòng)脈分支，走形迂曲，距該分支起始部約1.5 cm處管壁回聲中斷，中斷處寬約0.5 cm，包繞其周圍可見混合性回聲包塊，范圍7.3 cm×9.0 cm×6.0 cm(圖1A)，包塊內(nèi)可見范圍3.3 cm×2.4 cm，無回聲，邊界清晰，該團(tuán)塊位于胰頭及鉤突部后下方，與胰頭及鉤突部無界限。彩色多普勒血流成像示：腫塊內(nèi)可探及動(dòng)脈血流頻譜，且呈旋流(圖1B，1C)。超聲提示：慢性胰腺炎、緊鄰胰頭及鉤突部混合性回聲包塊，考慮肝總動(dòng)脈分支來源的假性動(dòng)脈瘤。后該患者行介入治療，術(shù)中行動(dòng)脈造影，見瘤體內(nèi)血管豐富呈團(tuán)塊狀，診斷為肝總動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤，再次造影確認(rèn)，明確后以彈簧圈栓塞?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹痛緩解后出院。

2 討 論

假性動(dòng)脈瘤是胰腺炎后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥[1，2]，以慢性胰腺炎后多見，常見受累血管為脾動(dòng)脈，其次為胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈[3-7]。本例患者假性動(dòng)脈瘤發(fā)生在肝總動(dòng)脈，實(shí)屬罕見。假性動(dòng)脈瘤常見臨床表現(xiàn)為腹痛、出血性休克以及消化道出血，如治療不及時(shí)，可因多器官衰竭或敗血癥而死亡[8，9]。因此在致死性并發(fā)癥發(fā)生前早期診治尤為重要。本例患者因腹痛就診，經(jīng)超聲早期診斷，及時(shí)治療后避免其進(jìn)一步進(jìn)展造成不良后果。其發(fā)病機(jī)制是由于炎性胰腺組織釋放蛋白水解酶導(dǎo)致周圍血管壁的破壞和動(dòng)脈炎，致動(dòng)脈發(fā)生管壁局部破裂，從而在破口周圍形成血腫，血腫的外側(cè)層形成機(jī)化的纖維組織包裹，當(dāng)動(dòng)脈破口仍與血腫腔相通時(shí)，即形成假性動(dòng)脈瘤[1]。

通過本例并結(jié)合文獻(xiàn)資料[4-7]可總結(jié)胰腺炎后假性動(dòng)脈瘤超聲的特征，即瘤體呈圓形或類圓形囊性回聲，邊緣清晰，囊壁厚薄不均；彩色多普勒可見瘤體內(nèi)旋渦狀血流、附壁血栓，破裂口處可見雙期雙向動(dòng)脈血流。因此，借助超聲檢查不但可以觀察到假性動(dòng)脈瘤的本身情況，還可以發(fā)現(xiàn)胰腺本身及其他并發(fā)癥的表現(xiàn)，雖胰腺炎后假性動(dòng)脈瘤發(fā)生動(dòng)脈不同，但超聲表現(xiàn)基本與上述表現(xiàn)一致。

此外，應(yīng)用超聲診斷胰腺炎后假性動(dòng)脈瘤應(yīng)與以下疾病相鑒別[10，11]。(1)胰腺假性囊腫。多為單發(fā)，可發(fā)生在胰腺附近或胰腺內(nèi)，大多數(shù)表現(xiàn)為典型的無回聲，囊腫壁可輕度增厚，呈增強(qiáng)的回聲，大多數(shù)邊緣清晰、規(guī)則。囊腫的后壁及后方回聲均增強(qiáng)。(2)胰腺血腫。初次出血多為強(qiáng)回聲和不規(guī)則的低回聲及液性回聲，數(shù)周后的胰腺血腫常呈低回聲或無回聲，可超聲穿刺鑒別。(3)胰腺膿腫。胰腺膿腫的膿腔內(nèi)可見隨體位改變浮動(dòng)的低、中、高強(qiáng)度點(diǎn)或片回聲，其壁通常增厚，可見光滑或粗糙不規(guī)則。(4)胰腺占位。胰腺癌腫內(nèi)部的出血和壞死與胰腺囊腫相似，但前者可見部分實(shí)性腫物，常伴有癌腫壓迫、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至周圍臟器等超聲征象。而彩色多普勒超聲有助于鑒別假性動(dòng)脈瘤與上述胰腺炎后的并發(fā)癥。

近年來雖然有關(guān)胰腺炎后假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道逐漸增多，但該病的影像學(xué)報(bào)道較少見，對(duì)其超聲特征的系統(tǒng)性分析更少，本例報(bào)道是首例發(fā)現(xiàn)胰腺炎后繼發(fā)的肝總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，其超聲表現(xiàn)與以往報(bào)道基本一致。超聲診斷的難點(diǎn)在于尋找假性動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈來源。綜合以上描述，超聲醫(yī)師可通過熟悉掌握該病的臨床特點(diǎn)、超聲表現(xiàn)，認(rèn)真尋找假性動(dòng)脈瘤的來源，提高對(duì)胰腺炎患者患假性動(dòng)脈瘤的警惕，且不局限于脾動(dòng)脈等常見高發(fā)動(dòng)脈，增加對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性。