柏云，朱蓓，高飛，張濤，裴小華，郭露露，袁海川，萬里紅，趙衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科，南京 210029)

1 臨床資料

患者女性，80歲，因“反復(fù)乏力納差1年余，加重1周”于2017年7月初收住入院。2016年初，患者自覺乏力納差明顯，未予重視，2016年7月22日因無誘因暈厥1次，外院急診查電解質(zhì)：鈉113.3 mmol/L，靜脈補(bǔ)鈉后次日復(fù)查血鈉125.7 mmol/L。出院后患者乏力反復(fù)發(fā)作，門診予“甲潑尼龍片8 mg，口服，1次/d”長期口服。后定期隨訪，血鈉維持在125～130 mmol/L左右。1周前患者自覺乏力較前加重，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診查電解質(zhì)：鈉121.5 mmol/L，予靜脈補(bǔ)鈉對癥處理。為進(jìn)一步治療，收住我科。病程中，患者無胸悶氣短，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，無浮腫，精神差，飲食欠佳，尿量約1600 ml/d，易腹瀉，睡眠一般，近期體質(zhì)量輕度下降。

既往病史“高血壓”10余年，平素口服“纈沙坦氨氯地平片”“倍他樂克平片”，自述血壓控制可。2017年2月，因腰痛查有“腰椎壓縮性骨折”；2017年3月至今反復(fù)發(fā)作尿路感染；否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物和藥物過敏史。個人史和家族史無特殊。

入院查體體溫37.2℃，脈搏80次/min，呼吸頻率16次/min，血壓128/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志淡漠，滿月臉，面部紅潤，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無明顯壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)叩擊痛弱陽性，雙側(cè)輸尿管點(diǎn)無明顯壓痛，腸鳴音5次/min，雙下肢無明顯水腫。

入院后完善檢查檢驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞13.33×109/L，中性粒細(xì)胞89.20%，血紅蛋白 119.00 g/L，血小板288×109/L。尿常規(guī)：尿隱血+-，尿蛋白+-，白細(xì)胞40個/μl，細(xì)菌3600/μl；尿鉀28.7 mmol/L，尿鈉162.1 mmol/L；尿滲透壓579 mOsmol/kg；24 h尿游離皮質(zhì)醇151 nmol/24 h。中段尿一般細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌。糞便隱血試驗(yàn)陽性。生化：

白蛋白36.3 g/L，尿素5.1 mmol/L，肌酐28.4 μmol/L，尿酸182.0 μmol/L，鉀3.6 mmol/L，鈉125.8 mmol/L，胱抑素C 0.99 mg/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原26.20 ng/mL，糖類抗原72-4 10.41 U/ml，細(xì)胞角蛋白19片段4.17 ng/ml，其余正常。C-反應(yīng)蛋白11.1 mg/L。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.92 nmol/L，甲狀腺激素64.96 nmol/L，游離三碘甲狀腺素2.98 pmol/L，游離甲狀腺素13.49 pmol/L，促甲狀腺激素1 mIU/L，甲狀旁腺激素30.7 pg/ml。性激素水平：卵泡生成激素71.53 IU/L，黃體生成激素29.06 IU/L，泌乳素308.58 mIU/L，雌二醇<73 pmol/L，睪酮0.42 nmol/L，孕酮<0.01 nmol/L。血漿皮質(zhì)醇測定8∶00、16∶00和24∶00分別為 55.0、67.0和59.0 nmol/L。血漿促腎上腺皮質(zhì)激素8∶00、16∶00和24∶00分別為4.11、2.74和2.51 pg/ml。血滲透壓270 mOsmol/kg。

心電圖：竇性心律，P-R間期延長。二維超聲心動圖：左室射血分?jǐn)?shù)64.0%，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，輕-中度主動脈瓣關(guān)閉不全。骨密度檢查：重度骨質(zhì)疏松。胸部CT：兩肺陳舊灶，兩側(cè)胸膜增厚。腹部CT：胰腺體部囊性影，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)可能，建議臨床進(jìn)一步檢查；多發(fā)腰椎壓縮性改變；腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)鈣化。腹部磁共振：胰腺體部囊性灶，考慮IPMN可能性大。腰椎CT：T12-L5椎體多發(fā)壓縮性骨折。

入院診斷(1)低鈉血癥待查：抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)？腦耗鹽綜合征？腎上腺功能減退？(2)尿路感染；(3)腰椎壓縮性骨折；(4)骨質(zhì)疏松。

治療和隨訪患者為高齡女性，病程長達(dá)1年，反復(fù)查電解質(zhì)均提示低鈉血癥，乏力納差明顯，時有惡心嘔吐。外院診斷曾考慮“垂體前葉功能減退”，長期口服美卓樂。追溯患者起初病史，報(bào)告單提示：肌酐39.2 mmol/L，尿素4.22 mmol/L；尿鈉93.5 mmol/L；血漿皮質(zhì)醇8∶00、16∶00和24∶00分別為18.2、9.2和9.0 μg/dl； 血清促腎上腺皮質(zhì)激

素、性激素全套、甲狀腺功能、血清生長激素未見明顯異常。根據(jù)以上資料，我們考慮外院診斷垂體前葉功能減退證據(jù)不足。此次入院后完善相關(guān)檢查，提示低血漿滲透壓、高尿滲透壓和高尿鈉，尿酸、尿素氮降低；但由于患者長期應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素，下丘腦促皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌受到抑制，血漿皮質(zhì)醇、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素水平顯著下降。結(jié)合考慮患者無體位性低血壓、心動過速、皮膚脫水干燥，無浮腫或腹水，無利尿劑應(yīng)用史，診斷考慮為SIADH。

診斷明確后，治療上首先控制入量1000 ml/d，口服10%氯化鈉，同時24 h持續(xù)靜脈泵入3%氯化鈉溶液250 ml，次日復(fù)查血鈉128 mmol/L。但第2天開始拒絕配合限水和持續(xù)靜脈泵入鹽水治療。我們給予托伐沙坦7.5 g/d，3 d后復(fù)查血鈉132 mmol/L，5 d后復(fù)查血鈉134 mmol/L，7 d后上升為正常范圍，托伐沙坦7.5 g/d長期維持。此外，根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果，予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，并逐步對美卓樂進(jìn)行減量，每2周減1/4片，直至停用，無撤退反應(yīng)?？垢腥局委? d后患者體溫正常，復(fù)查血象等炎癥指標(biāo)正常后出院。4個月后門診隨訪，復(fù)查血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺功能，均恢復(fù)至正常水平。

2 討 論

低鈉血癥是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂，其發(fā)生率約占住院患者的30%[1]。老年患者由于食欲減退、腎功能下降、血管加壓素(argininevasopressin，AVP)反應(yīng)性升高、利尿劑的應(yīng)用、共病發(fā)生率增加等因素，更容易出現(xiàn)低鈉血癥[2]。嚴(yán)重的低鈉血癥可增加患者死亡率，慢性低鈉血癥可增加老年患者跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)，多種合并癥患者發(fā)生低鈉血癥可進(jìn)一步加重病情，影響預(yù)后[3]。因此，及時和正確糾正低鈉血癥至關(guān)重要。此例患者為高齡老年人，病程長達(dá)1年余，臨床表現(xiàn)為中-重度低鈉血癥，胃腸道癥狀明顯，并開始出現(xiàn)神情淡漠。

低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。此患者測得的血滲透壓<275 mOsmol/kg，屬于低滲性低鈉血癥。根據(jù)患者循環(huán)血量狀況不同，低鈉血癥又分為：(1)低容量性低鈉血癥，如胃腸道液體丟失、利尿劑應(yīng)用、鹽皮質(zhì)激素缺乏等；(2)等容量性低鈉血癥，如最常見的SIADH、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退等；(3)高容量性低鈉血癥，如心力衰竭/腎衰竭、肝硬化等疾病[4]。該患者無攝入不足、胃腸道液體丟失、大量出汗、高血糖病史，無心、肝、腎功能不全病史，查體無雙下肢水腫、皮膚黏膜干燥，首先考慮等容量性低鈉血癥。該患者起病時外院檢查提示僅午后血漿皮質(zhì)醇為正常值下限，其他激素水平未見明顯減低，“垂體功能減退”診斷不足，且尿鈉濃度>30 mmol/L，我們考慮SIADH可能性大。

SIADH是指多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌異常增多，從而引起水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥的一組綜合征。根據(jù)2014年歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南(以下簡稱指南)列出的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有效血漿滲透壓降低 <275 mOsmol/kg；(2)血漿滲透壓降低時尿滲透壓增加>100 mOsmol/kg；(3)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷血容量正常(無體位性低血壓、心動過速、皮膚皺縮、黏膜干燥等)；(4)鈉、水?dāng)z入量正常時尿鈉增加(>20～30 mmol/L)；(5)排除其他導(dǎo)致等容量性低鈉血癥的疾病：甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退；(6)腎功能基本正常，未使用利尿劑尤其是噻嗪類利尿劑。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清尿酸 < 0.24 mmol/L(<4 mg/dl)；(2)血清尿素< 3.6 mmol/L(< 21.6 mg/dl)；(3)使用0.9%生理鹽水后不能糾正低鈉血癥；(4)鈉排泄分?jǐn)?shù)>0.5%；(5)尿素排泄分?jǐn)?shù)>55%；(6)尿酸排泄分?jǐn)?shù)>12%；(7)通過限液治療低鈉血癥得以校正。滿足基本標(biāo)準(zhǔn)即可診斷；如果不是，滿足補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，SIADH可能性大。臨床不建議檢測AVP用于診斷SIADH，因其檢測不便，且變異大。

對于臨床診斷為SIADH的病例需進(jìn)一步排查可能病因。SIADH常見病因有惡性腫瘤、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物、疼痛、應(yīng)激等。老年患者在排除肺部感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和藥物因素后，需對腫瘤進(jìn)行重點(diǎn)篩查。低鈉血癥多數(shù)與腫瘤伴隨出現(xiàn)，也可為腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。惡性腫瘤以小細(xì)胞肺癌最為常見，其他如胃腸道腫瘤、胰腺癌、支氣管類癌、生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤等也均有報(bào)道[5,6]。該例為老年患者，入院后我們隨即完善胸、腹部CT、頭顱磁共振全面檢查，結(jié)果提示IPMN可能。IPMN 是一種少見的胰腺囊性腫瘤，但我們未能檢索到IPMN和低鈉血癥相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。此外，患者大便隱血試驗(yàn)為陽性、多個腫瘤標(biāo)志物輕度升高，有合并胃腸道腫瘤可能，但患者及其家屬拒絕進(jìn)一步行腸鏡檢查，有待后期隨訪中進(jìn)一步篩查。

低鈉血癥的治療要注意個體化，治療前需對病因、嚴(yán)重程度、急慢性情況作出正確評估[4]。急性和嚴(yán)重的低鈉血癥應(yīng)緊急治療，而慢性低鈉血癥的糾正切忌過快。大多數(shù)SIADH 屬于慢性低鈉血癥，指南推薦限制液體量是針對輕中度患者的一線治療，若限量24～48 h后無明顯改善或不能耐受，應(yīng)給予藥物治療[7]。加壓素V2受體拮抗劑可以特異性阻止腎小管對水的重吸收，從而發(fā)揮利尿作用，同時較少影響鈉鹽排泄[8,9]。本例患者80歲，持續(xù)低鈉血癥，反復(fù)惡心嘔吐、乏力明顯、神情淡漠。因患者不配合限水補(bǔ)鹽治療，我們給予托伐普坦口服，后患者血鈉逐漸恢復(fù)正常。隨訪中患者血鈉保持穩(wěn)定，除輕度口渴外，未見明顯不良反應(yīng)。托伐普坦是美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)的首個口服V2受體拮抗劑，臨床需在使用初期密切監(jiān)測血鈉變化，避免血鈉濃度升高過快，該藥安全性尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[10]。