萬(wàn)蓁蓁,李家光，徐卿芯，崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州， 256600）

外耳是對(duì)于先天性小耳或耳郭缺陷、外傷后耳郭損傷等病人的耳郭修復(fù)，國(guó)內(nèi)陳佳鵬等報(bào)道國(guó)內(nèi)小耳畸形的發(fā)病率為5.18/10000人[1]，國(guó)外先天性耳廓畸形為0.76—2.25／10000人[2],而且外傷性耳廓缺損亦不少見[3]。通過(guò)外耳再造能為病人提供良好美學(xué)形態(tài)和功能，解決患者心理問(wèn)題[4]。外耳再造的方法主要有：硅橡膠耳，自體肋軟骨耳廓支架、新型材料耳廓支架耳再造技術(shù)和組織工程技術(shù)、3D打印技術(shù)在耳再造方面的應(yīng)用。耳部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)支架的雕刻對(duì)醫(yī)生要求高，因此，外耳再造是一個(gè)挑戰(zhàn)性的難題。本文就外耳再造的方法與材料進(jìn)行綜述如下。

1 假體耳移植

由硅橡膠制成的外耳適用于周圍軟組織貧乏的外耳再造手術(shù)的患者，如年齡偏大、耳部腫瘤切除、放射治療或外傷等需要外耳再造的患者，可以優(yōu)先選用假體耳進(jìn)行外耳再造。假體耳可以直接固定在顳骨適當(dāng)位置。假體耳可以做成與正常的對(duì)側(cè)耳位置對(duì)稱、大小形狀完全一致。上世紀(jì)七、八十年代多國(guó)曾進(jìn)行臨床應(yīng)用，Ohmori S等報(bào)告使用硅膠耳再造術(shù)后患者，在20年后陸續(xù)發(fā)生排異反應(yīng)[5]。由于硅橡膠耳的老化，需每幾年要重新更換，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重和痛苦。況且對(duì)化妝聽力恢復(fù)無(wú)任何改善。該技術(shù)只適用于其他方法外耳再造術(shù)不適應(yīng)的患者作為補(bǔ)救方案。

2 自體肋軟骨移植

自體肋軟骨移植耳再造技術(shù)始于二十世紀(jì) 50年代中期，Tanzer率先用肋軟骨進(jìn)行自體耳重建的技術(shù)[6]，Brent、Nagataand和 Firmin對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)[7-9]，使患者自體肋軟骨移植耳再造方法進(jìn)一步優(yōu)化，外耳再造時(shí)間大大縮短。Brent開展的自體肋軟骨外耳再造技術(shù)大約三個(gè)月完成，而Nagata將該技術(shù)組合成兩個(gè)完整階段，第一步采集和嵌入軟骨移植，第二步使用剩余的軟骨對(duì)外耳支架修整，使外耳更加美觀。但Nagata的外耳再造術(shù)后并發(fā)癥較多，易發(fā)生耳廓支架暴露、感染等并發(fā)癥。

自體肋軟骨移植的耳再造技術(shù)手術(shù)成功率高，再造耳的強(qiáng)度、韌性接近正常耳郭組織，不會(huì)發(fā)生排異現(xiàn)象，而且外耳隨年齡增長(zhǎng)有一定程度的同步增長(zhǎng)。但是由于自體肋軟骨耳廓重建時(shí)間漫長(zhǎng)，供軟骨區(qū)易發(fā)生并發(fā)癥和疼痛。而且再造耳隨著患者年齡的增長(zhǎng)，移植的軟骨會(huì)發(fā)生重新吸收或繼續(xù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致耳廓增大變形或耳廓減小、甚至消失，影響再造耳的手術(shù)效果。自體肋軟骨耳再造手術(shù)必須達(dá)到一定年齡方能手術(shù)，年齡過(guò)小不能滿足耳廓再造需要的肋軟骨數(shù)量，達(dá)到一定年齡再進(jìn)行再造手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者造成心理障礙。繼發(fā)性的外耳畸形適用自體肋軟骨移植進(jìn)行耳再造也受到一定限制，病人一般年齡一般不能超過(guò)25～30歲，年齡過(guò)大患者肋軟骨變脆變硬，難以雕刻塑形。

3 人工材料耳廓支架外耳再造術(shù)

3.1 耳支架材料的Medpor的應(yīng)用

隨著人工材料多孔高密度聚乙烯-Medpor材料的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用，Medpor以質(zhì)地強(qiáng)韌，具有較好的記憶特性，加熱后易于塑形，可以切、割和熱焊接重塑其形狀，而且人體排異反應(yīng)極低，可以獲得良好的術(shù)后效果。廣泛作為人體植入材料進(jìn)行應(yīng)用。Medpor耳支架包括“Y”形耳基和“C”形耳輪兩部分。術(shù)前根據(jù)健側(cè)耳分別進(jìn)行“Y”形耳基和“C”形耳輪的制作，然后通過(guò)熱焊連接形成完整的耳廓支架。其大小成人健側(cè)耳廓小3～5 mm，兒童考慮到對(duì)側(cè)耳廓的增長(zhǎng)空間，比照患兒健側(cè)作適當(dāng)放大。

3.2 支架外耳重建技術(shù)

使用Medpor支架進(jìn)行外耳制造可以一期完成[10]。即將支架直接植入并以帶血管蒂的顳淺筋膜瓣覆蓋，并完成同期植皮手術(shù)。該技術(shù)要求顳淺筋膜瓣血供良好，大小需考慮筋膜瓣切開后的部分回縮。成人用筋膜瓣必須分離至顳深筋膜淺層，筋膜瓣應(yīng)包括帽狀腱膜厚度的2/3，兒童筋膜瓣使用帽狀筋膜的全層組織，部分手術(shù)可以帶上骨膜層。有學(xué)者[11]嘗試采用雙筋膜瓣來(lái)覆蓋Medpor支架，其效果需臨床進(jìn)一步的觀察研究。章慶國(guó)[12]全耳郭再造術(shù)先在病患側(cè)乳突區(qū)植入1～2個(gè)皮膚擴(kuò)張器，待局部皮膚達(dá)到手術(shù)要求后，進(jìn)行二期手術(shù)植入Medpor支架并使用顳淺筋膜瓣覆蓋完成手術(shù)。Zhang GL， Liu J等[13-14]使用乳突區(qū)擴(kuò)張的皮瓣覆蓋Medpor支架進(jìn)行耳再造，該手術(shù)要求皮下組織必須達(dá)到一定厚度，否則后造成植入支架外露的危險(xiǎn)。該方法手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，而且還可以解決局部皮瓣不足。江晨艷等[15]使用自體肋軟骨與Medpor 耳基復(fù)合耳廓支架進(jìn)行耳郭再造，其優(yōu)勢(shì)尚待進(jìn)一步研究與觀察。由于Medpor支架耳郭再造不受手術(shù)取材的限制，頭顱的發(fā)育早于軀干和四肢，先天小耳畸形患者手術(shù)年齡可適當(dāng)提前，最早甚至可以早至3歲左右[16]。

盡管Medpor材料在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中具有記憶、塑形、排異反應(yīng)低的多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，但是由于其質(zhì)地偏硬、應(yīng)力性能較差，移植皮膚發(fā)生壞死后導(dǎo)致Medpor支架外露后自愈困難，需重新植皮修復(fù)，而且還發(fā)生支架斷裂等不良事件，國(guó)外Baluch N等報(bào)告不良事件發(fā)生率在1%～5%[17]，國(guó)內(nèi)目前不良事件報(bào)道較少，需進(jìn)一步研究支架材料和手術(shù)方式避免不良事件發(fā)生。

4 組織工程技術(shù)耳再造研究

組織工程是近年來(lái)正在興起的一門新學(xué)科，上世紀(jì)80年底末科學(xué)家開始研究，主要是使用種子細(xì)胞在生物材料培養(yǎng)構(gòu)建組織和器官，然后進(jìn)行臨床移植，恢復(fù)功能[18]。該技術(shù)可以把耳軟骨支架通過(guò)組織工程在體外培養(yǎng)，然后植入體內(nèi)，修復(fù)外耳耳郭。曹誼林等[19]1997年報(bào)告通過(guò)組織工程在裸鼠皮下培養(yǎng)出人耳郭軟骨，給組織工程耳再造帶來(lái)希望。Chih-Hsun Lin等[20]利用組織工程技術(shù)使用脂肪干細(xì)胞在小腸粘膜下層培養(yǎng)，6個(gè)月形成顯著血管增生，持續(xù)1年培養(yǎng)出與原生耳軟骨相似組織；Hitomi Nakao等[21]使用人體正常耳軟骨和殘耳骨組織植入納米直徑的聚羥基乙酸薄片上在小鼠胸腺中經(jīng)過(guò)40周培養(yǎng)出正常耳軟骨，可以作為耳部重建的細(xì)胞來(lái)源。Zhou G[22]等體外培養(yǎng)了病人特有的耳狀軟骨用于對(duì)5名小耳畸形患者的耳郭重建，并取得滿意的美學(xué)結(jié)果。這是組織工程人類耳狀軟骨的臨床應(yīng)用取得了重大突破，給組織工程再造器官在臨床應(yīng)用帶來(lái)了新的希望。

5 3D 打印技術(shù)耳再造進(jìn)展

3D 打印技術(shù)它是一種以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，通過(guò)逐層打印的方式來(lái)構(gòu)造實(shí)體的工程技術(shù)，在整形修復(fù)外科領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于術(shù)前模擬和設(shè)計(jì)、個(gè)性化假體設(shè)計(jì)制作、整形外科醫(yī)師培訓(xùn)等方面。焦婷等[23]和Turgut等[24]利用數(shù)字化技術(shù)得到了可以配戴的外耳假體。Liacouras等[25]對(duì)該技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)，可短時(shí)間內(nèi)再次制作相同外耳假體，降低了外耳假體的制造成本。Mannoor等[26]利用3D打印技術(shù)打印出具有耳軟骨結(jié)構(gòu)和聲音傳導(dǎo)功能的仿生耳，國(guó)內(nèi)張庭輝[27]使用3D打印技術(shù)輔助耳郭支架雕塑，使再造耳的形態(tài)與健側(cè)相似度明顯提高。Roberto L等[28]利用3D打印技術(shù)使用聚乳酸纖維制作廉價(jià)的耳郭支架，使耳郭支架個(gè)性定制成為可能。梁九龍[29]、周小柳[30]、湯婷[31]等應(yīng)用自體肋軟骨結(jié)合3D打印耳郭三維模型指導(dǎo)耳支架雕刻成形能更好地指導(dǎo)個(gè)性化和精準(zhǔn)化的耳支架雕刻成形，且可以縮短手術(shù)時(shí)間，明顯提高耳再造的術(shù)后效果。Lee JS等[32]利用3D打印技術(shù)，使用耳軟骨和脂肪組織和聚丙-己內(nèi)酯(PCL)細(xì)胞載體水凝膠打印復(fù)合組織并進(jìn)行體外培養(yǎng)，進(jìn)行復(fù)雜組織制造為3D打印應(yīng)用于耳郭再造帶來(lái)曙光。

外耳缺失或小耳畸形疾病雖然經(jīng)過(guò)幾代醫(yī)學(xué)工作者的研究，從使用義耳以及肋軟骨雕刻重建技術(shù)，后期發(fā)展為Medper耳支架技術(shù)，促進(jìn)了耳再造技術(shù)的發(fā)展。隨著人類科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，更多人工材料應(yīng)用于耳郭支架再造，并隨著組織工程學(xué)和3D打印技術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，必將給外耳再造移植體的研究取得新的突破。

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