蔣志新 戈甜甜 單其俊

從Brugada綜合征首次描述至今已有二十六年[1－2],對于其遺傳表型、病理機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療都已有一定的認識,目前主要的治療措施包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)和奎尼丁[3]。ICD對預防高危患者心源性猝死有效,但無法減少室性心動過速/心室顫動(簡稱室速/室顫)的發(fā)作,且存在相關(guān)并發(fā)癥,如不恰當?shù)碾姄艉脱b置感染。奎尼丁是ⅠA類抗心律失常藥物,長期服用副作用較大,在Brugada綜合征中的應用仍存在爭議[4－6]。射頻導管消融術(shù)(RFCA)做為另一種潛在的治療方法一直在積極的探索之中。起初,Ha?ssaguerre等[7]試圖對導致室顫反復發(fā)作的室性早搏(簡稱室早)進行RFCA,然而實踐中發(fā)現(xiàn)Brugada綜合征患者很少發(fā)生室早,很難在術(shù)中進行有效的標測[7－8]。近年來,消融右室流出道(RVOT)前壁心外膜異常基質(zhì)的策略呈現(xiàn)出了較好的治療效果,能夠使典型的Brugada心電圖正?；约皽p少室速/室顫的發(fā)作,有望成為Brugada綜合征治療的另一選擇[9－20]。筆者回顧了已發(fā)表與之相關(guān)的所有文獻,并從基礎(chǔ)和臨床兩個方面分別進行綜述。

1 基礎(chǔ)與機制

盡管在Brugada綜合征室速/室顫的發(fā)生機制上還存在爭議,究竟是除極化異常還是復極化異常起主導作用仍無定論,但是RVOT作為Brugada綜合征致心律失常的基質(zhì)所在已被大家認識,越來越多的證據(jù)顯示消除RVOT前壁心外膜區(qū)域的異?；|(zhì)尤為關(guān)鍵[9－11,16,18－19]。Nademanee等[15]首先詳細記錄了Brugada綜合征患者心室不同部位心肌的局部電位。他們發(fā)現(xiàn)僅有RVOT前壁心外膜存在異常的低電壓區(qū)(＜1 m V)、碎裂電位以及延遲晚電位,其它部位包括RVOT前壁以外的右室心外膜、左室心外膜以及右室心內(nèi)膜均無此緩慢傳導區(qū),因此認為RVOT前壁心外膜這些代表著除極化異常的緩慢傳導區(qū)是造成Brugada綜合征1型心電圖典型ST段抬高表現(xiàn)的原因。在隨后的研究中,Nademanee等[21]進一步發(fā)現(xiàn)RVOT前壁心外膜存在局部心外膜和間質(zhì)的纖維化以及連接蛋白表達水平的減少(尤其是連接蛋白43)。他們對6例開胸消融患者的RVOT前壁心外膜進行了組織活檢,并在局部有纖維化的部位記錄到了碎裂電位和緩慢傳導,可能的解釋是心外膜局部纖維化導致心肌纖維被分隔,增加了耦合電阻,從而導致了局部碎裂電位和緩慢傳導的形成。

同樣是對于RVOT前壁心外膜局部碎裂電位和延遲晚電位,Patocskai等[14]以及Szel Antzelevitch等[22]則認為是局部心外膜復極化異常所致。RFCA消除局部動作電位切跡最顯著的細胞,進而去除局部復極化異常。事實上,大部分Brugada綜合征與基因突變有關(guān)[23],導致內(nèi)向鈉電流和外向鉀電流的失衡,從而影響早期除極。而外向鉀電流主要分布在RVOT心外膜,而且該區(qū)域更容易有內(nèi)向鈉電流通道功能喪失,這將加重外向鉀電流形成的動作電位1相切跡,還會導致傳導延緩以及嚴重的跨壁和心外膜復極離散度增加,最終導致2相折返,反過來又易導致短偶聯(lián)間期室早的形成,從而觸發(fā)多形性室速和室顫。

2 臨床經(jīng)驗

2.1療效與并發(fā)癥 Brugada綜合征RVOT心外膜基質(zhì)消融,最常見的并發(fā)癥為心包炎,可在幾天到1周內(nèi)自行恢復或通過布洛芬有效控制[24],少數(shù)情況下有心包積液,但量少無需穿刺[2]。Nademanee等[15]在2011年首先報道了9例行RVOT心外膜基質(zhì)消融的病例,其中5例心電圖在術(shù)中恢復正常,3例在術(shù)后3個月恢復正常,僅1例未恢復。隨訪期間,1例患者發(fā)作1次室顫,恢復胺碘酮100 mg/d后再無發(fā)作。Cortez-Dias等[19]亦成功對1例60歲頻繁發(fā)作暈厥、室速/室顫,并對奎尼丁治療抵抗的女患者施行了心外膜基質(zhì)消融,6周后Brugada心電圖改變消失,即便停用了奎尼丁,隨訪6個月內(nèi)再無室速/室顫發(fā)作且臨床癥狀消失。另外,Brugada等[12]對14名平均年齡39歲的男性患者進行研究,其中術(shù)前1型、2型Brugada心電圖表現(xiàn)均有,心外膜基質(zhì)消融后,心電圖均表現(xiàn)正?；Ｆ骄S訪5個月,患者未出現(xiàn)室速/室顫。由Saha等[24]治療的患者,隨訪41個月(報道中隨訪時間最長),雖然仍有Brugada心電圖改變,但沒有室速/室顫的復發(fā)。Jiang等[25]報道,1例75歲男性,雖植入ICD,仍反復發(fā)生心室電風暴,導致心臟驟停。體表心電圖表現(xiàn)V1導聯(lián)ST抬高2 mm伴有完全性右束支阻滯,對其行RVOT心外膜基質(zhì)消融,術(shù)后心電圖J點下降。隨訪7個月,患者未出現(xiàn)暈厥及心律失常事件。2017年,Watanabe等[17]對1例以暈厥為首發(fā)癥狀、具有1型Brugada心電圖表現(xiàn)的患者行心外膜消融,術(shù)后患者體表心電圖V1、V2的ST段較前下降,隨訪15個月,室速/室顫未再發(fā)生。最近,Pappone等[19]報道了迄今為止數(shù)量最多的一組病例,他們前瞻性的入選了135例患者接受RVOT心外膜基質(zhì)消融,其中包括39例臨床癥狀較重(伴有室速/室顫所致心跳驟?；驎炟?的患者。經(jīng)過RFCA后,所有患者的心電圖都恢復了正常,且不能誘發(fā)出室速/室顫。隨訪10個月,只有2例(1.5%)原本術(shù)前反復發(fā)作室速/室顫的患者在術(shù)后分別發(fā)生了1次室速/室顫,其中1例還是由于電解質(zhì)紊亂所致。

2.2基質(zhì)消融 致心律失?；|(zhì)已知是在RVOT前壁心外膜,它可以被標測和消融。局部異常電位通常定義為:≤1～1.5 m V的低電壓、多形碎裂電位和QRS波后延長的晚電位(＞80 ms)。通過透視引導下穿刺心包到達心外膜,然后聯(lián)合三維標測軟件如Carto或EnSite系統(tǒng)于竇律下進行標測。消融導管多選擇可灌注導管,灌注速度17 ml/min,溫度通常設(shè)置為42～45°C、功率30～50 W、累計消融6.4～35.4 min,消融終點包括所有異常電位消除、1型Brugada心電圖消失以及低壓區(qū)由瘢痕組織替代[2,12,15]。

3 鈉離子通道阻滯劑的應用

使用鈉離子通道阻滯劑,如氟卡尼和阿義馬林,能夠更好的顯示異?；|(zhì)。Brugada等[12]報道了標測中使用氟卡尼的情況(2 mg/kg,10 min)。氟卡尼使用后,RVOT心外膜低電壓區(qū)從17.6 cm2擴大至28.5 cm2,消除這些異?；|(zhì),所有患者的心電圖都正?；?且術(shù)后不能誘發(fā)室速/室顫。平均隨訪5個月,氟卡尼再無法誘發(fā)出典型的Brugada心電圖改變,手術(shù)效果顯著優(yōu)于Nademanee等[15,20]未使用鈉離子通道阻滯劑的結(jié)果。Pappone等[18]通過135例患者報道了標測中使用阿義馬林的情況(1 mg/kg,5 min)。阿義馬林使用后,不論是臨床癥狀較重的患者(室顫導致的心跳驟?；驎炟?,還是臨床癥狀較輕的患者(頭暈、心悸,且無自發(fā)的室顫/室速),都可以觀察到RVOT前壁異?；|(zhì)區(qū)域較基線顯著擴大,部分甚至延伸至右室前游離壁,只有消除了所有這些異?；|(zhì)后,才能使心電圖正?；约笆宜?室顫不被誘發(fā),進而保證RVOT心外膜基質(zhì)消融手術(shù)的效果。國內(nèi)有學者使用普羅帕酮(1.5 mg/kg,10 min)作激發(fā),但術(shù)后仍有27%的患者復發(fā)了室速/室顫,效果不如氟卡尼和阿義馬林[8]。

4 總結(jié)

消融RVOT前壁心外膜的致心律失常基質(zhì)可以使Brugada綜合征患者心電圖恢復正常以及減少室速/室顫的發(fā)作,現(xiàn)有證據(jù)顯示該技術(shù)安全、有效。盡管如此,仍有少數(shù)患者復發(fā)了室速/室顫,這可能與沒有恰當?shù)氖褂免c離子通道阻滯劑激發(fā)有關(guān)。此外,Brugada綜合征是一種進展性疾病,長期隨訪中可能有新的致心律失常基質(zhì)產(chǎn)生。所幸的是,RFCA技術(shù)可以多次施行,未來還需要大規(guī)模隨機對照研究來進一步驗證該技術(shù)的臨床效果。